สรุปประเด็นดราม่าประกันสุขภาพเจ้าหนึ่ง
1. ลูกค้าจ่ายเบี้ยประกันตั้งแต่ปี 64 ปีละ 30,000 กว่าบาท คุ้มครอง 10 ล้านบาท
2. ลูกค้าเคยมีประวัติเคลมค่ารักษาผ่าตัดมดลูก 200,000 บาท
3. ลูกค้าได้รับข้อความปรับเพิ่มเบี้ยจาก 3x,xxx เป็น 84,xxx แต่ถ้าลูกค้าไม่ยินยอมปรับเพิ่มเบี้ย ก็ต้องเข้าร่วม Copayment เท่านั้น จึงจะต่ออายุกรมธรรม์ได้
4. ซึ่งหมายความว่า ลูกค้ารายนี้จัดอยู่ในกลุ่มที่ทำประกันสุขภาพแบบเก่าไว้ ก่อนวันที่ 8 พฤศจิกายน 2564 นั่นคือก่อนมี New Health Standard (NHS)
5. โดยประกันสุขภาพที่ก่อนมี NHS ตามเงื่อนไขที่ระบุในกรมธรรม์ว่า บริษัทประกันสามารถ
- สามารถปรับเบี้ยรายบุคคลได้ และ
- อาจไม่ต่อสัญญาให้ได้ หรือ
- ยกเลิกประกันกลางทางได้โดยอิสระ
6. หลังวันที่ 8 พฤศจิกายน 2564 เป็นต้นมา มีประกันสุขภาพแบบใหม่ New Health Standard มีเงื่อนไข คือ บริษัทไม่สามารถยกเลิกหรือปรับเพิ่มเบี้ยได้โดยอิสระ ถ้าจะปรับเบี้ยก็ต้องปรับเป็นกลุ่ม โดยพิจารณาจากช่วงอายุหรือแนวโน้มค่ารักษาพยาบาล
7. ช่วง Copayment คือกลุ่มที่ทำประกันสุขภาพหลังมีนาคม 2568 เงื่อนไขคือ ในปีถัดไปผู้เอาประกันมีส่วนร่วมในการจ่ายค่ารักษาพยาบาล ซึ่งเราต้องร่วมจ่ายตามสัดส่วนที่กำหนดเป็นแบบ 30% หรือ 50% นั้นแล้วแต่เงื่อนไข
8. แต่ตามที่ดราม่า คนเข้าใจว่า Copayment ที่ถูกเสนอนั้น ไม่ใช่จ่ายปีต่อปี แต่เป็นจ่าย Copayment ถาวร และถ้าไม่เข้าร่วม Copayment ก็ต้องจ่ายเบี้ยเพิ่มขึ้นที่เป็นจำนวนมากเกิน
9. ส่งผลให้เกิดประเด็นร้อนแรง
10. สำนักงาน คปภ. เรียกบริษัทประกันเข้าชี้แจง และกำชับให้ดำเนินการจัดทำและนำส่งแผนการแก้ไขปัญหาอย่างเป็นรูปธรรม ภายในวันที่ 30 กรกฎาคม 2568
11. บริษัทประกันออกมาชี้แจงข้อเท็จจริงและดำเนินการแก้ไข ดังนี้
- ขอยกเลิกจดหมายที่บอกแจ้งข้อเสนอปรับเปลี่ยนเงื่อนไขความคุ้มครอง และจดหมายแจ้งปรับเพิ่มเบี้ยก่อนหน้านี้
- ให้สิทธิพิเศษเพิ่ม นั่นคือ ส่วนลดเบี้ยประกันสุขภาพ 10% ในปีกรมธรรม์ถัดไปหากว่าไม่ได้มีการเคลมเลย
- ส่วนลูกค้าคนใดที่จ่ายเบี้ยมาแล้ว บริษัทจะดำเนินการปรับเบี้ยและคืนส่วนต่างคืนให้ และได้รับสิทธิพิเศษเพิ่มตามที่กล่าวข้างต้น
ในความคิดเห็นของผม ระบบประกันสุขภาพสมัยก่อน จ่ายปีละหมื่นสองหมื่น ก็ได้ความคุ้มครองแบบเหมาจ่าย ไม่ต้องจ่ายเพิ่ม ไม่ต้องคิดเยอะ ใครเจ็บก็ใช้ ใครไม่ป่วยก็ถือว่าโชคดี แต่กรมธรรม์รุ่นเก่าเหล่านี้จริงๆ แล้วอยู่ภายใต้เงื่อนไขที่เปิดทางให้บริษัทประกันสามารถ ปรับเบี้ยรายบุคคลได้, เลือกไม่ต่อสัญญา, หรือแม้แต่ ยกเลิกกรมธรรม์กลางทางได้ โดยไม่ต้องขอความยินยอมจากผู้เอาประกัน
พูดง่ายๆ คือ บริษัทมีอำนาจพอสมควรในการตัดสินใจว่าจะต่อหรือไม่ต่อ และจะเก็บเบี้ยเท่าไหร่ในปีต่อไป ซึ่งหลายคนอาจไม่รู้ตัวด้วยซ้ำ จนกว่าจะเจอ ‘เซอร์ไพรส์’ จากใบแจ้งเบี้ยที่เพิ่มขึ้น หรือถูกแจ้งไม่ต่อสัญญา
แต่พอมาถึงช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาใช้ระบบที่เรียกว่า New Health Standard หรือ NHS ซึ่งมีผลบังคับใช้ หลังวันที่ 8 พฤศจิกายน 2564 มีการปรับเปลี่ยนเงื่อนไข เช่น ปรับเบี้ยเป็นกลุ่มเท่านั้น ต่ออายุกรมธรรม์ให้ตลอดชีพ (ถ้าผู้เอาประกันจ่ายเบี้ยตามปกติ) ห้ามยกเลิกกรมธรรม์กลางทาง (เว้นแต่พิสูจน์ได้ว่าผู้เอาประกัน ‘ปกปิดข้อเท็จจริง’)
อีกหนึ่งการเปลี่ยนแปลงสำคัญที่เริ่มเห็นเมื่อช่วง มีนา ปี 68 ต้นปีนี้เอง มีการนำ Copayment หรือ ‘การที่ผู้เอาประกันมีส่วนร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาล’ มาใช้ในแผนประกันสุขภาพใหม่ โดยเปิดทางให้ลูกค้าจ่ายเบี้ยถูกลงแต่ต้องร่วมรับผิดชอบค่ารักษาบางส่วน เช่น 10 – 20% ของค่าใช้จ่ายต่อครั้ง ซึ่งเป็นกลไกที่ช่วยลดภาระค่าเคลมและทำให้เบี้ยประกันของทั้งระบบไม่พุ่งแรงจนเกินไป ซึ่งทั้งหมดดูเหมือนจะออกแบบมาให้สมดุลและยั่งยืนขึ้น
แต่จากดราม่าล่าสุด ที่มีลูกค้าหลายคนร้องเรียนว่าจู่ๆ เบี้ยประกันพุ่งจากสามหมื่นกลายเป็นเจ็ดแปดหมื่น หรือถูกบีบให้ร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาล แถมยังมีบางคนโดนยกเลิกสัญญา เรื่องนี้เลยกลายเป็นกระแสแรงจน คปภ. ต้องเรียกบริษัทเข้าชี้แจง ซึ่งถ้ามองลึกๆ จะเห็นว่า ไม่ใช่แค่ปัญหาของบริษัทใดบริษัทหนึ่ง แต่มันสะท้อนว่าระบบประกันสุขภาพบ้านเราเริ่มรับมือกับ ‘ค่ารักษาพยาบาลที่พุ่งไม่หยุด’ ได้ยากขึ้นเรื่อยๆ ทั้งค่ายาแพงขึ้น ค่าห้อง ค่าเครื่องมือแพทย์ก็สูงขึ้นทุกปี คนก็ใช้โรงพยาบาลเอกชนกันมากขึ้นอีก พอเคลมกันเยอะ บริษัทก็ต้องหาอะไรบางอย่างมาคุมความเสี่ยง จะให้แบกต้นทุนแบบเดิมต่อไปเรื่อยๆ ก็อยู่ไม่ไหว เลยต้องมีทั้ง NHS มี Copayment และแผนใหม่ๆ ออกมาเพื่อบาลานซ์ระบบ
แต่ปัญหาก็คือ ถ้าไม่สื่อสารให้ชัด คนไม่เข้าใจว่าเบี้ยขึ้นเพราะอะไร หรือสิทธิเปลี่ยนเพราะอะไร สุดท้าย มันก็กลายเป็นความไม่ไว้วางใจ แล้วระบบที่ตั้งใจจะช่วยทุกฝ่ายก็จะเสียความน่าเชื่อถือไปโดยไม่ตั้งใจ
ภาพ: Rockaa / Getty Images
