เมื่อวันที่ 25 กุมภาพันธ์ 2565 คณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ได้ประชุมร่วมกับกระทรวงสาธารณสุข สมาคมประกันชีวิตไทย สมาคมประกันวินาศภัยไทย และสมาคมโรงพยาบาลเอกชน เพื่อหาทางออกร่วมกันกรณีโรงพยาบาลเอกชนปฏิเสธรับผู้ป่วยติดเชื้อโควิด หากไม่เข้าหลักเกณฑ์ของสมาคมประกันชีวิตไทย และกรณีที่บริษัทประกันภัยบางบริษัทปฏิเสธการจ่ายค่าเคลม ซึ่งส่งผลกระทบต่อประชาชนผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อโควิดที่เข้ารับการรักษาพยาบาล
คปภ. ได้นำข้อสรุปในที่ประชุมเกี่ยวกับแนวทางการให้ความคุ้มครองตามสัญญาประกันสุขภาพ COVID-19 กรณีมีการ Admit เป็นผู้ป่วยใน ในโรงพยาบาล สถานพยาบาล Hospitel และโรงพยาบาลสนาม ตามที่มีการเผยแพร่ผลการประชุมไปแล้วไปออกแนวปฏิบัติ และได้มีหนังสือแจ้งบริษัทประกันชีวิต บริษัทประกันวินาศภัย สมาคมประกันชีวิตไทย และสมาคมประกันวินาศภัยไทย ให้ถือปฏิบัติแล้ว เมื่อวันที่ 1 มีนาคม 2565 ซึ่งมีเนื้อหาสาระสำคัญดังนี้
- ให้ใช้กับสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัยที่บริษัทได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียน ซึ่งบริษัทออกให้แก่ผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครอง และกรมธรรม์ประกันภัยยังมีผลใช้บังคับ
- กำหนดคำจำกัดความของ ‘กรมธรรม์ประกันภัย COVID-19’ ให้หมายถึง กรมธรรม์ประกันภัย ข้อตกลงคุ้มครองสัญญาเพิ่มเติม เอกสารแนบท้าย หรือบันทึกสลักหลัง ที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลและ/หรือค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้กรณีผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครองที่เจ็บป่วยจากการติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และได้เข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล ไม่ว่าจะเรียกชื่ออย่างไรก็ตาม และ ‘สถานพยาบาล’ ให้หมายความว่า โรงพยาบาล สถานพยาบาล Hospitel และโรงพยาบาลสนาม แต่ไม่หมายความรวมถึงสถานที่ที่ใช้ในการดูแลรักษาแบบ Home Isolation หรือ Community Isolation
โดยแนวปฏิบัตินี้กำหนดให้บริษัทต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลและ/หรือค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ตามเงื่อนไขที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย COVID-19 ตามกรณีดังต่อไปนี้
- ผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัย COVID-19 ที่เจ็บป่วยจากการติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน ในสถานพยาบาลตามเกณฑ์ในการนำส่งต่อผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาลที่กำหนดตามแนวทางปฏิบัติสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ในการให้คำแนะนำผู้ป่วยและการจัดบริการผู้ป่วยโควิดแบบ Home Isolation หรือแนวทางปฏิบัติอื่นเกี่ยวกับการรักษาหรือการจัดบริการผู้ป่วยโควิดของกระทรวงสาธารณสุข หรือ
- ผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัย COVID-19 ที่เจ็บป่วยจากการติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และอาการหรือภาวะการป่วยไม่เป็นไปตามข้อ 1. แต่แพทย์ผู้ทำการรักษามีดุลพินิจว่ามีความจำเป็นทางการแพทย์ต้องเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาลและได้รับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล
ส่วนประเด็นเรื่องการดูแลผู้ป่วยโควิดที่อยู่ในช่วงระยะเวลาแพร่เชื้อ มีความจำเป็นที่จะต้องให้ผู้ป่วยแยกจากคนอื่นในสถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย (HI/CI) และ Hotel Isolation ได้ข้อสรุปเบื้องต้นจากการประชุมร่วมกันว่าให้อนุโลมจ่ายในกรณีจำเป็นเพื่อช่วยบรรเทาความเดือดร้อนของผู้เอาประกันภัย “ซึ่ง คปภ. ได้นัดประชุมหารือในรายละเอียดกับภาคธุรกิจประกันภัยและหน่วยงานที่เกี่ยวข้องแล้ว และเมื่อได้ผลสรุปจะเร่งออกแนวปฏิบัติเพื่อให้ภาคธุรกิจประกันภัยถือปฏิบัติต่อไป” ดร.สุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการ คปภ. กล่าว
อ่านเพิ่มเติม:
ภาพประกอบ: พิชามญชุ์ วรรณสาร
อ้างอิง:
- คปภ. ออกแนวปฏิบัติให้บริษัทประกันภัยถือปฏิบัติโดยเคร่งครัด https://www.oic.or.th/th/consumer/news/releases/92718
- แนวทางปฏิบัติสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ในการให้คำแนะนำผู้ป่วยและการจัดบริการผู้ป่วยโควิด-19 แบบ Home Isolation ฉบับปรับปรุง วันที่ 4 มกราคม พ.ศ. 2565 https://covid19.dms.go.th/backend/Content/Content_File/Covid_Health/Attach/25650105175718PM_%E0%B9%81%E0%B8%99%E0%B8%A7%E0%B8%97%E0%B8%B2%E0%B8%87homeIso.pdf
