สิ่งที่เรายังไม่รู้เกี่ยวกับการระบาดที่ตลาดกลางกุ้ง จังหวัดสมุทรสาคร

เป็นเวลาเกือบ 1 สัปดาห์แล้วที่เรารับรู้กันว่าเกิดการระบาดของโควิด-19 ขึ้นที่ตลาดกลางกุ้ง จังหวัดสมุทรสาคร และในที่สุดการระบาดระลอกใหม่ก็เกิดขึ้นจริง คล้อยหลังจากที่เพิ่งจะควบคุมสถานการณ์ในเชียงรายและจังหวัดอื่นๆ ซึ่งเกี่ยวข้องกับท่าขี้เหล็ก ประเทศเมียนมา ได้ไม่นาน

ไทม์ไลน์การระบาดที่ตลาดกลางกุ้ง

17 ธันวาคม 2563 ช่วงเย็น ผู้ว่าราชการจังหวัดสมุทรสาครแถลงข่าวเกี่ยวกับผู้ป่วยที่ได้รับรายงานรายแรก (Index Case) เป็นหญิงไทย อายุ 67 ปี เจ้าของแพปลา ตลาดกลางกุ้ง เริ่มมีอาการป่วยวันที่ 13 ธันวาคม 2563 ได้รับการตรวจหาโควิด-19 ที่โรงพยาบาลเอกชนวันที่ 16 ธันวาคม 2563

สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดและกรมควบคุมโรคดำเนินการสอบสวนโรคใน 2 ทิศทาง คือ

ติดตามผู้สัมผัสใกล้ชิดตั้งแต่ช่วงที่ผู้ป่วยเริ่มมีอาการจนถึงวันแยกกักตัว
ย้อนกลับไปก่อนเริ่มป่วยว่าได้รับเชื้อมาจากใคร ด้วยการค้นหาผู้ป่วยเพิ่มเติมในตลาด

วันที่ 19 ธันวาคม 2563 ตอนเช้า ศบค. แถลงจำนวนผู้ป่วยเพิ่มขึ้น 12 ราย โดยเป็นผู้สัมผัสใกล้ชิดในครอบครัว 4 ราย ได้แก่ มารดา, พี่สาว, น้องสะใภ้ และลูกจ้างชาวเมียนมาของ Index Case + ผู้ที่เกี่ยวข้องกับตลาดกลางกุ้ง 5 ราย + ผู้อาศัยอยู่ใกล้ตลาด 2 ราย + อยู่ระหว่างสอบสวน 1 ราย

แต่ช่วงที่สถานการณ์เปลี่ยนจากหน้ามือเป็นหลังมือคือตอนค่ำของวันเดียวกัน อธิบดีกรมควบคุมโรคแถลงผลการคัดกรองแรงงานข้ามชาติเชิงรุกจำนวน 1,192 ราย พบผู้ติดเชื้อเพิ่ม 516 ราย (43%) และพบผู้ที่ไปรับการตรวจรักษาที่โรงพยาบาลอีกจำนวนหนึ่งในสมุทรสาครและต่างจังหวัด

รวมทั้งหมด 548 ราย สร้างสถิติจำนวนผู้ป่วยรายวันสูงสุดของประเทศไทย โดยมากกว่า 90% เป็นผู้ติดเชื้อที่ไม่มีอาการหรือมีอาการน้อยมาก และส่วนใหญ่เป็นกลุ่มแรงงานข้ามชาติ

วันที่ 20 ธันวาคม 2563 ช่วงบ่าย กระทรวงสาธารณสุข (สธ.) แถลงจำนวนผู้ติดเชื้อที่พบจากการคัดกรองเชิงรุกเพิ่มอีก 141 ราย ส่วนผู้ป่วยที่ตรวจพบที่โรงพยาบาลหรือติดตามผู้สัมผัสจำนวน 32 ราย เดิมมีรายละเอียดว่าเป็นผู้ป่วยในกรุงเทพฯ 2 ราย นครปฐม 2 ราย และสมุทรปราการ 3 ราย

การระบาดในครั้งนี้จึงไม่ได้จำกัดอยู่ในตลาดกลางกุ้งหรือสมุทรสาครเท่านั้น แต่ยังกระจายเป็นวงกว้างออกไปตามผู้ที่มาซื้อ-ขายวัตถุดิบที่ตลาดด้วย

วันที่ 21 ธันวาคม 2563 ศบค. รายงานจำนวนผู้ป่วยรายใหม่เป็นผู้ติดเชื้อภายในประเทศที่เกี่ยวข้องกับตลาดกลางกุ้ง 12 ราย + ผู้ป่วยที่พบจากการคัดกรองแรงงานต่างชาติ 360 ราย โดยคัดกรองแรงงานต่างชาติไปแล้วทั้งหมดประมาณ 5,000 คน แต่ยังรอผลการตรวจอีกเกือบ 3,000 ตัวอย่าง

ตลอดทั้งวันและคืนมีข่าวพบผู้ป่วยเพิ่มในอีกทั้งในกรุงเทพฯ นครปฐม สระบุรี และอุตรดิตถ์ บางรายไม่มีประวัติเกี่ยวข้องกับสมุทรสาคร (กรณีที่อยุธยา 1 ราย ก็ไม่เกี่ยวข้องเช่นกัน) นี่คือทั้งหมดที่เรารู้เกี่ยวกับการระบาดที่ตลาดกลางกุ้งในขณะนี้ แล้วสิ่งที่เรายังไม่รู้มีอะไรบ้าง?

จำนวนและการกระจายของผู้ป่วยที่เกี่ยวข้อง

จำนวนและการกระจายของผู้ป่วยบอกขนาดปัญหาของการระบาดครั้งนี้ว่ามากน้อยขนาดไหน ถ้าเปรียบเทียบเป็นภูเขาน้ำแข็ง ผู้ป่วยที่ตรวจพบที่โรงพยาบาลมักเป็นเพียงยอดของภูเขาที่เราเห็นเหนือน้ำเท่านั้น ทำให้ต้องมีการค้นหาผู้ป่วยเพิ่มเติมในชุมชน ซึ่ง สธ. เริ่มดำเนินการมาตั้งแต่พบ Index Case

การสอบสวนโรคโดยทั่วไปจะนับย้อนกลับไป 2 ระยะฟักตัว ก่อนที่ Index Case จะเริ่มมีอาการ ในกรณีนี้ก็คือประมาณกลางเดือนพฤศจิกายน 2563 ว่ามีผู้ป่วยก่อนหน้านั้นหรือไม่ ซึ่งมักจะทำให้พบผู้ป่วยรายแรก

แต่ในสถานการณ์เช่นนี้การค้นหาผู้ป่วยรายนี้แทบจะไม่มีประโยชน์ในการควบคุมโรค เพราะการตรวจพบผู้ป่วยจำนวนมากกว่า 500 รายในครั้งเดียว แสดงว่าน่าจะมีการระบาดมาก่อนหน้านี้แล้วหลายสัปดาห์ และน่าจะระบาดจากผู้ป่วยรุ่นหนึ่งไปยังอีกรุ่นหนึ่งแล้วหลายรุ่น (Generation) ร่วมกับสภาพแวดล้อมในบริเวณที่พักอาศัยที่แออัด ทำให้มีการระบาดง่ายขึ้น

แต่เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่มีอาการ และการตรวจหาเชื้อด้วยวิธี RT-PCR สามารถตรวจพบซากเชื้อ (หายป่วยแล้ว แต่ยังพบชิ้นส่วนของเชื้ออยู่) ได้นานถึง 3 เดือนหลังเริ่มป่วย ดังนั้นจึงยังไม่สามารถสรุปได้ว่าจำนวนผู้ติดเชื้อที่ตรวจพบในขณะนี้คือผู้ป่วยในการระบาดระลอกใหม่ทั้งหมด

อย่างไรก็ตามถ้าไม่มีการเคลื่อนย้ายแรงงานเข้ามาใหม่ในช่วงที่มีการระบาดระลอก 2 ในเมียนมา ก็ไม่ควรพบผู้ป่วยในครั้งนี้ เนื่องจากกรมควบคุมโรคเคย ‘เคลียร์พื้นที่’ คัดกรองประชากรกลุ่มเสี่ยง (Sentinel Surveillance) เมื่อช่วงปลายเดือนพฤษภาคม 2563 ไปแล้ว แต่ไม่พบการติดเชื้อ

ผลการค้นหาผู้ป่วยเพิ่มเติมในอำเภอเมืองสมุทรสาครตั้งแต่วันที่ 17-21 ธันวาคม 2563 พบผู้ติดเชื้อทั้งหมด 788 ราย (42%) ทำให้ทราบขนาดปัญหาว่าใหญ่จริง ซึ่งเป็นส่วนของภูเขาที่อยู่ใต้น้ำมานาน แต่สิ่งที่เรายังไม่รู้ตอนนี้คือ อัตราป่วยของประชาชนทั่วไปในสมุทรสาคร (นอกพื้นที่เสี่ยงสูง) ว่าเป็นเท่าไร

ส่วนการพบผู้ป่วยกระจายในอย่างน้อย 6 จังหวัด เป็นข่าวดีที่สามารถตรวจจับการระบาดได้ เพราะยิ่งตรวจพบไวก็ยิ่งควบคุมโรคเร็ว แต่ขณะเดียวกันก็เป็นความจริงที่ว่าการระบาดแพร่กระจายออกไปในต่างจังหวัด ซึ่งผู้ป่วย 2 รายแรกของกรุงเทพฯ ก็เริ่มป่วยไล่เลี่ยกันกับ Index Case

และสิ่งที่เรายังไม่รู้ตอนนี้ก็คือ การระบาดกระจายไปในพื้นที่ใดบ้าง ดังนั้นทุกจังหวัดจึงควรเฝ้าระวังในกลุ่มเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับสมุทรสาคร ตั้งแต่วันที่ 1 ธันวาคม 2563 เป็นต้นมา ได้แก่

แรงงานข้ามชาติ
เจ้าของกิจการแพปลา/เลี้ยงกุ้ง
พ่อค้าแม่ค้า, เจ้าของร้านอาหาร
พนักงานขับรถโดยสารสาธารณะ/รถขนส่งของ
ผู้ที่เดินทางไปเที่ยว (แต่ถ้าท่านอยู่กลุ่มนี้ควรประเมินความเสี่ยงกับหน่วยงานด้านสาธารณสุขก่อนว่าสถานที่ที่ท่านไปมีความเชื่อมโยงกับผู้ป่วยหรือไม่)

สาเหตุของการระบาดและการป้องกันในจังหวัดอื่น

สมมติฐานการระบาดในครั้งนี้น่าจะมีจุดเริ่มต้นมาจากแรงงานเมียนมา เพราะเป็นกลุ่มที่มีอัตราป่วยสูง และน่าจะมีการนำเข้าแรงงานผิดกฎหมายมาในช่วงที่มีการระบาดระลอก 2 ในเมียนมา ทำให้นำเข้าผู้ติดเชื้อเข้ามาด้วย โดยไม่ผ่านการกักตัวใน SQ หรือ OQ (Organizational Quarantion) ก่อน

ซึ่งตรงนี้จะโทษแรงงานข้ามชาติทั้งหมดไม่ได้ เพราะความต้องการแรงงานมีมากขึ้น ในช่วงที่เศรษฐกิจกำลังฟื้นตัวจากการระบาดระลอกก่อน แต่แรงงานเหล่านี้ได้เดินทางออกนอกประเทศในช่วงที่มีการระบาดไปแล้ว และไม่สามารถเดินทางกลับเข้ามาผ่านระบบ SQ ได้ ส่วนระบบ OQ ก็ยังไม่ชัดเจน

สิ่งที่เรายังไม่รู้ตอนนี้คือ ศบค. และรัฐบาลจะจัดการปัญหาแรงงานข้ามชาติในจังหวัดอื่นอย่างไร เพราะสมุทรสาครไม่ใช่จังหวัดเดียวที่มีแรงงานข้ามชาติ และหากมีปัญหาคล้ายกันในจังหวัดอื่น เช่น กรุงเทพฯ สมุทรปราการ ปทุมธานี และชลบุรี ก็มีแนวโน้มที่จะเกิดการระบาดในแบบเดียวกันได้

นอกจากนี้การตรวจพบการระบาดยังล่าช้า เพราะผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นวัยแรงงาน ไม่มีอาการหรือมีอาการเพียงเล็กน้อย จึงไม่ได้ไปตรวจรักษาที่โรงพยาบาล อุปสรรคด้านการเข้าถึงโรงพยาบาล เช่น ค่าใช้จ่าย การลาหยุดงาน การเฝ้าระวัง จึงต้องเน้นที่ร้านขายยาหรือคลินิกที่ใกล้กับชุมชนของแรงงานข้ามชาติ

การส่งตรวจหาเชื้อในจำนวนที่น้อยก็เป็นอีกประเด็นหนึ่งที่ทำให้ตรวจจับการระบาดได้ช้า โดยสัปดาห์ต้นเดือนธันวาคม ตั้งแต่วันที่ 28 พฤศจิกายน – 11 ธันวาคม 2563 ทั้งเขตสุขภาพที่ 5 (8 จังหวัด รวมสมุทรสาคร) ส่งตรวจหาเชื้อทั้งหมด 1,327 ตัวอย่าง เฉลี่ยประมาณ 10 ตัวอย่างต่อจังหวัดต่อวันเท่านั้น

เหตุการณ์การระบาดในครั้งนี้เป็นบทเรียนให้กับหน่วยงานด้านสาธารณสุขเป็นอย่างดีว่า การไม่พบรายงานผู้ป่วย (ยอดภูเขาน้ำแข็ง) ไม่ได้หมายความว่าจะไม่มีผู้ติดเชื้อภายในประเทศ การส่งตรวจหาเชื้อยังมีความจำเป็น แต่ถ้าควบคุมโรคได้ดีก็อาจเป็นการเฝ้าระวังในกลุ่มเสี่ยงอย่างต่อเนื่องแทน

การระบาดจะจบลงเมื่อไร

การระบาดจะจบลงเมื่อไรเป็นสิ่งที่เรายังไม่รู้ แต่เชื่อว่าเป็นสิ่งที่ทุกคนอยากรู้มาก โดย นพ.เกียรติภูมิ วงศ์รจิต ปลัด สธ. แถลงข่าวเมื่อวันที่ 20 ธันวาคม 2563 ว่า “คาดว่าจะควบคุมได้ประมาณ 2-4 สัปดาห์ การแพร่เชื้อจะหมดวงจร” ส่วน นพ.ทวีศิลป์ วิษณุโยธิน โฆษก ศบค. แถลงข่าวเมื่อวันที่ 21 ธันวาคม 2563 ว่าขณะนี้ประเทศไทยใช้แนวทางของสิงคโปร์เป็นตัวอย่างของการควบคุมโรคในกลุ่มแรงงานข้ามชาติ คือการจำกัดการเข้า-ออกพื้นที่หอพัก และการเตรียมโรงพยาบาลสนาม ซึ่ง “อาจจะต้องใช้เวลานานหน่อย หลายสัปดาห์ อาจจะเป็นเดือน จะคุมให้อยู่ในวงนี้”

สำหรับสถานการณ์ในขณะนี้ ผมจะขอแบ่งพื้นที่ออกเป็น 3 ส่วน คือ

พื้นที่เสี่ยงสูงที่ สธ. จำกัดพื้นที่ (Loculated Area) ได้แก่ ตลาดกลางกุ้ง และหอพักศรีเมือง จังหวัดสมุทรสาคร ซึ่งใช้เป็นทั้งโรงพยาบาลสนามและสถานที่กักกันโรค
พื้นที่อื่นในสมุทรสาคร
จังหวัดอื่นในประเทศไทย

พื้นที่ที่สามารถคาดการณ์ได้ง่ายที่สุดคือ ข้อ 3. ใช้เวลาควบคุมโรคได้ภายใน 2-4 สัปดาห์ (1-2 เท่าของระยะฟักตัว) เพราะแต่ละจังหวัดน่าจะค้นหากลุ่มเสี่ยงและตรวจหาเชื้อได้ครอบคลุม และน่าจะมีจำนวนผู้ป่วยน้อยราย ซึ่งไม่เกินศักยภาพของทีมสอบสวนโรค การระบาดก็ไม่ควรเกิน 2 รุ่น

ในขณะที่ข้อ 1. พื้นที่เสี่ยงสูงอาจต้องใช้เวลานานกว่านั้น เพราะเท่าที่เข้าใจคือ ให้ทั้ง ‘ผู้ติดเชื้อ’ แยกกักตัว 10 วัน และ ‘ผู้สัมผัส’ กักกันตัว 14 วันในหอพักเดียวกัน จึงมีโอกาสที่ผู้สัมผัสจะกลายเป็นผู้ป่วยในภายหลังได้ ซึ่งก็ต้องกักตัวผู้สัมผัสของผู้สัมผัสต่ออีก 14 วัน เป็นเช่นนี้ไปเรื่อยๆ จนกว่าจะติดเชื้อหมดครบทุกคน หรืออย่างน้อยก็ต้องถึงระดับภูมิคุ้มกันหมู่ (Herd Immunity) ซึ่งอยู่ที่ประมาณ 50-70% จึงน่าจะใช้เวลาควบคุมโรคนานกว่านั้นเป็นระดับเดือน หรือถ้าหากจัดหอพักแยกออกมาต่างหาก แล้วให้แรงงานที่ตรวจพบภูมิคุ้มกันแล้วออกมาทำงานตามปกติก็อาจเป็นอีกแนวทางหนึ่ง

เปรียบเทียบกับสิงคโปร์ เริ่มพบแรงงานข้ามชาติในหอพักป่วยต้นเดือนเมษายน 2563 จำนวนผู้ป่วยเพิ่มขึ้นจนถึงจุดสูงสุดใน 3 สัปดาห์ จากนั้นถึงแม้จำนวนผู้ป่วยจะค่อยๆ ลดลง แต่ก็เพิ่มขึ้นอีกช่วงเดือนกรกฎาคม และลดลงต่อเนื่องจนไปถึงต้นเดือนตุลาคม รวมระยะเวลาทั้งหมด 6 เดือนด้วยกัน

ส่วนพื้นที่ข้อ 2. มีแนวโน้มเหมือนข้อ 3. มากกว่า ถ้าการระบาดยังคงกระจุกตัวอยู่ในพื้นที่เสี่ยงสูง มีการค้นหาเพิ่มเติมในชุมชนรอบนอก และมีระบบเฝ้าระวังโรคในโรงพยาบาล ประกอบกับมีการปิดสถานที่เสี่ยงต่อการแพร่กระจายเชื้อ 2 สัปดาห์แล้ว หลังเปิดปีใหม่มาก็น่าจะเห็นสถานการณ์ที่ดีขึ้น

Hope for the best and prepare for the worst…

การคาดการณ์โดยฝ่ายสาธารณสุขรวมถึงผมเอง ค่อนข้างมองสิ่งที่เกิดขึ้นอย่างมีความหวัง เพราะไทยเคยควบคุมการระบาดระลอกก่อนได้ด้วยความร่วมมือจากทุกภาคส่วน แต่ก็ต้องเตรียมพร้อมกับสถานการณ์ที่แย่ไว้ด้วย เพราะไม่เพียงแต่เรื่องโรคติดเชื้อซึ่งเป็นปัญหาทางกาย ยังมีปัญหาทางจิตใจ เช่น ความเครียด ความกังวล และผลกระทบด้านเศรษฐกิจที่จะตามมา

สิ่งที่เรารู้อยู่แล้วคือการป้องกันตัวเองยังคงเหมือนเดิม และความรุนแรงของโรคจะลดลงจากช่วงแรก ถ้าจำนวนผู้ป่วยไม่เกินศักยภาพของระบบสาธารณสุขครับ

พิสูจน์อักษร: ภาวิกา ขันติศรีสกุล

อ้างอิง: