ดูเหมือนประเด็นสำคัญที่ผู้ลงสมัครชิงตำแหน่งตัวแทนพรรคเดโมแครตในศึกชิงเก้าอี้ประธานาธิบดีในปี 2020 ใช้ในการหาเสียงจะหนีไม่พ้นเรื่องประกันสุขภาพ การศึกษา การจ้างงาน และความเท่าเทียมทางชาติพันธุ์ แม้แต่ในการดีเบตที่มลรัฐไอโอวาเมื่อคืนวันอังคารที่ 14 มกราคม 2020 ตามเวลาในสหรัฐฯ ซึ่งนักวิเคราะห์ล้วนคาดว่าจะให้พื้นที่กับนโยบายต่างประเทศมากขึ้น เนื่องจากเพิ่งเกิดกรณีสหรัฐฯ สั่งสังหารโซเลมานีมาหมาดๆ แต่ปรากฏว่าประเด็นเรื่องนโยบายต่างประเทศถูกกล่าวถึงเพียงสั้นๆ เท่านั้น ก่อนที่ผู้สมัครจะให้น้ำหนักกับเรื่องภายในประเทศมากกว่า

แน่นอนว่าถ้าเป็นคนอเมริกันก็คงสนใจเรื่องปากท้องของตัวเองมาก่อนนโยบายต่างประเทศอยู่แล้ว แต่การที่นโยบายประกันสุขภาพกลายเป็นประเด็นหลักที่ผู้ลงสมัครใช้เวลานำเสนอทางออกต่างๆ มากกว่านโยบายทางด้านอื่นๆ ก็อาจพานให้เราสงสัยได้ว่ามันจะอะไรกันนักกันหนากับเรื่องประกันสุขภาพ และถ้าระบบประกันสุขภาพในสหรัฐฯ มันแย่จริงๆ ทำไมจึงไม่สนับสนุนให้มีประกันสุขภาพโดยรัฐกันล่ะ

อันที่จริงดีเบตเรื่องประกันสุขภาพในสหรัฐฯ แทบไม่แตกต่างอะไรกับข้อถกเถียงเรื่องประกันสุขภาพ 30 บาทในไทยเลย แต่ก่อนจะไปถึงจุดที่ว่าผู้ลงสมัครแต่ละคนเขามีจุดยืนอะไรกันในเรื่องนี้ เราอาจต้องเข้าใจปัญหาของระบบการประกันสุขภาพในสหรัฐฯ​ ซึ่งมีคุณภาพต่ำสุดในบรรดาประเทศพัฒนาแล้วทั้งหมด และแม้ว่าจะมีความพยายามแก้ปัญหานี้บ้าง แต่ความไร้ประสิทธิภาพของระบบสุขภาพของสหรัฐฯ ก็ฝังรากลึกเกินกว่าที่จะแก้ปัญหาได้ในเวลาอันสั้น

ล้มละลายเพราะต้องเข้าโรงพยาบาล

งานวิจัยชิ้นหนึ่งถามถึงเหตุผลที่ส่งผลต่อการล้มละลายของบุคคลที่ถูกฟ้องล้มละลายระหว่างปี 2013-2016 ในสหรัฐฯ และพบว่า 58.5% ชี้ว่าค่ารักษาพยาบาลส่งผลต่อการล้มละลายบางส่วนจนถึงมากที่สุด ในขณะที่อีก 44.3% ชี้ว่าความเจ็บป่วยส่งผลทำให้ไม่สามารถทำงานได้จนทำให้ถูกฟ้องล้มละลาย ยังมีคนอีกจำนวนไม่น้อยที่ตอบว่าถูกฟ้องล้มละลายเพราะเหตุใดเหตุหนึ่งในสองข้อ รวมเป็นตัวเลขกลมๆ แล้ว จำนวนคนที่ถูกฟ้องล้มละลายด้วยเหตุผลทางด้านสุขภาพและการรักษาพยาบาลน่าจะมีมากถึง 5.3 แสนคนต่อปี บางคนกลายเป็นคนไร้บ้านเพราะค่าใช้จ่ายทางด้านการแพทย์

เมื่อเทียบกับประเทศพัฒนาแล้วประเทศอื่นๆ ค่าใช้จ่ายเรื่องการรักษาพยาบาลต่อคนของสหรัฐฯ ในปี 2016 อยู่ที่ 13,348 ดอลลาร์สหรัฐ (ประมาณ ​403,240 บาท) ในขณะที่ค่าเฉลี่ยของประเทศพัฒนาแล้วอื่นๆ อยู่ที่เพียง 5,198 ดอลลาร์สหรัฐต่อคน (ประมาณ 157,030 บาท)   

ถึงตรงนี้เราอาจจะคิดต่อไปว่าบางทีคนอเมริกันอาจจะหาหมอมากกว่าประเทศพัฒนาแล้วอื่นๆ แต่ปรากฏว่าคนอเมริกันพบแพทย์น้อยกว่าคนในประเทศพัฒนาแล้วอื่นๆ เกือบสองเท่า เท่ากับว่าคนอเมริกันได้รับการรักษาน้อยกว่า แต่กลับต้องควักเงินแพงกว่าในการได้รับการบริการทางการแพทย์

เมื่อรัฐบาลไม่มีมาตรการใดๆ เพื่อให้หลักประกันทางด้านสุขภาพกับคนอเมริกัน สิ่งเดียวที่อาจทุเลาค่าใช้จ่ายมหาศาลเหล่านี้ได้คือการซื้อประกันจากบริษัทเอกชน ซึ่งสำหรับคนที่รายได้ต่อเดือนน้อยหรือไม่แน่นอน การต้องจ่ายเบี้ยประกันทุกๆ เดือนนั้นถือเป็นภาระมหาศาล 

สำมะโนประชากรของสหรัฐฯ ในปี 2018 พบว่าชาวอเมริกัน 8.5% ไม่มีประกันสุขภาพ นี่คือการพนันกับอนาคตว่าจะไม่เจ็บป่วย เพราะถ้าต้องเข้าโรงพยาบาลเมื่อไรก็อาจจะต้องใช้เงินเก็บทั้งหมด (ถ้ามี) ไปกับการรักษาพยาบาล

แต่แม้ว่ามีประกันก็ไม่ได้แปลว่าคนไข้จะไม่ต้องจ่ายอะไรอีก ประกันส่วนใหญ่กำหนดว่าการรักษาพยาบาลบางรูปแบบคนไข้ต้องร่วมจ่ายด้วย และบางครั้งประกันก็กำหนดว่าจะเริ่มจ่ายต่อเมื่อคนไข้ได้จ่ายค่ารักษาทางการแพทย์จนถึงประมาณหนึ่งแล้ว เช่น คนไข้จ่ายครบ 2,000 ดอลลาร์สหรัฐไปแล้วในปีนั้น ประกันจึงจะเริ่มจ่ายสมทบ และเมื่อคนไข้จ่ายค่ารักษาพยาบาลจากกระเป๋าของตัวเองไปแล้วส่วนหนึ่ง ประกันจึงจะเริ่มรับภาระค่ารักษาพยาบาลเต็มจำนวน ยิ่งจ่ายเบี้ยประกันสูงเท่าใด จำนวนเงินที่คนไข้จะต้องจ่ายก่อนที่บริษัทประกันจะยอมรับภาระก็ยิ่งน้อยลงไป

เงื่อนไขของการประกันสุขภาพในสหรัฐฯ ยังไม่หมดแต่เพียงเท่านี้ เพราะยังมีเรื่องเครือข่ายผู้ให้การรักษาที่ประกันจะยอมจ่ายให้อีก ประกันแต่ละบริษัทก็จะทำข้อตกลงกับเครือข่ายผู้ให้บริการด้านการรักษาพยาบาล ไม่ว่าจะเป็นโรงพยาบาลหรือคลินิกแต่ละที่ ถ้าเกิดคนไข้เข้ารับการรักษาจากโรงพยาบาลหรือคลินิกที่ไม่อยู่ในเครือข่ายของประกันที่ตัวเองถือ ประกันก็อาจจะไม่ยอมจ่ายเลยสักสตางค์ หรือถ้าจ่ายก็จ่ายเป็นจำนวนเล็กน้อยเท่านั้น

นั่นแปลว่าเมื่อเกิดเหตุฉุกเฉินและคนไข้จำเป็นต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่อยู่ใกล้ที่สุด แต่กลับไม่ได้อยู่ในเครือข่ายประกัน คนไข้ก็ต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายทั้งหมดหรือเกือบทั้งหมด แม้ว่าจะเสียค่าประกันรายเดือนมาโดยตลอดก็ตาม

รัฐบาลไม่ช่วยอะไร?

ก็ไม่ใช่ว่ารัฐบาลสหรัฐฯ จะไม่ช่วยอะไรเสียทีเดียว ในปี 1965 ภายใต้ประธานาธิบดีลินดอน บี. จอห์นสัน สภาคองเกรสแก้ไขกฎหมายประกันสังคมของสหรัฐฯ อันเป็นจุดกำเนิดของโปรแกรมเมดิเคด (Medicaid) และเมดิแคร์ (Medicare) ที่ใช้มาจนถึงทุกวันนี้

ความแตกต่างของสองโปรแกรมดังกล่าวอยู่ตรงที่เมดิแคร์ให้ประกันสุขภาพกับผู้สูงอายุที่มีอายุ 65 ปีขึ้นไป และอยู่อาศัยในสหรัฐฯ อย่างถูกกฎหมายเป็นเวลาอย่างน้อย 5 ปี (หมายความว่าไม่ต้องเป็นพลเมืองของสหรัฐฯ ก็ได้) โดยเงินสนับสนุนเมดิเคดนั้นมาจากกองทุนที่ประกอบด้วยเงินที่หักออกจากรายรับของคนทำงาน สมทบด้วยผู้จ้างงาน พูดง่ายๆ ก็คือประกันสุขภาพที่ผู้สูงอายุได้รับก็มาจากภาษีที่พวกเขาจ่ายในขณะที่ยังทำงานอยู่นั่นเอง

ส่วนเมดิเคดไม่ได้มีข้อจำกัดเรื่องอายุ เมดิเคดมีจุดประสงค์เพื่อให้การประกันสุขภาพกับผู้มีรายได้น้อยและมีความจำเป็นอื่นๆ เช่น หญิงมีครรภ์ บิดามารดาของบุคคลที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะ หรือมีความบกพร่องในด้านต่างๆ แต่ข้อกำหนดที่แน่นอนนั้นแตกต่างกันไปในแต่ละรัฐ นั่นเป็นเพราะเงินที่สนับสนุนเมดิเคดนั้นมาจากรัฐบาลกลางสหรัฐฯ ส่วนหนึ่งและมลรัฐอีกส่วนหนึ่ง ดังนั้นแต่ละมลรัฐจึงมีเสรีภาพในการกำหนดข้อกำหนดของตัวเอง นั่นหมายความว่าคนคนหนึ่งอาจมีสิทธิ์เข้าร่วมเมดิเคดในรัฐหนึ่ง แต่อาจไม่เข้าข่ายคนที่เข้าร่วมโครงการได้ในอีกรัฐหนึ่ง

ในปี 2010 สภาคองเกรสผ่านร่างกฎหมาย Patient Protection and Affordable Care Act หรือที่รู้จักกันทั่วไปภายใต้ชื่อ ‘โอบามาแคร์’ อันที่จริงแล้วโอบามาแคร์ไม่ใช่หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า สิ่งที่โอบามาแคร์เปลี่ยนแปลงคือการขยายฐานคนที่สามารถเข้าร่วมโครงการเมดิเคดได้ โดยประเมินผู้มีสิทธิ์รับเมดิเคดจากฐานรายได้เพียงอย่างเดียว 

แต่เดิมคนที่จะมีสิทธิ์เข้าร่วมโครงการเมดิเคดไม่เพียงแต่จะต้องมีรายได้ต่ำกว่าเกณฑ์ แต่ต้องมีภาระทางด้านอื่นๆ ด้วย แต่ก็ไม่ใช่ว่าทุกรัฐจะตอบรับการเปลี่ยนแปลงดังกล่าว ในปัจจุบันมีเพียง 36 มลรัฐที่ใช้เกณฑ์ดังกล่าว เช่น เท็กซัส เทนเนสซี และฟลอริดา ยังคงต่อต้านการเปลี่ยนแปลงดังกล่าว

นอกจากนี้โอบามาแคร์ยังมีผลต่อประกันสุขภาพโดยบริษัทเอกชนด้วย โอบามาแคร์ห้ามไม่ให้บริษัทประกันเลือกปฏิบัติกับผู้ที่มีโรคมาก่อนอยู่แล้ว หรือเลือกปฏิบัติบนพื้นฐานของเพศ ห้ามไม่ให้บริษัทประกันลดสิทธิในการประกันกับคนป่วยหรือบาดเจ็บ และกำหนดสิทธิพื้นฐานที่ผู้ประกันควรได้จากบริษัทประกันอย่างเท่าเทียมกัน เพราะจุดประสงค์ของโอบามาแคร์คือแทรกแซงตลาดเพื่อให้ทุกคนสามารถซื้อประกันสุขภาพได้ ผู้ที่มีรายได้เพียงพอแต่ไม่ยอมซื้อประกันจะต้องจ่ายค่าปรับ 

อย่างไรก็ดี ในกลุ่มคนที่รายได้ต่ำแต่รายได้ต่ำไม่เพียงพอที่จะเข้าร่วมเมดิเคดก็ยังมองว่าการยอมจ่ายค่าปรับอาจจะถูกและคุ้มค่ากว่าซื้อประกัน นอกจากนี้บริษัทประกันซึ่งมองว่ามาตรการของโอบามาแคร์จะทำให้ค่าใช้จ่ายของตัวเองมากขึ้นนั้นก็ทยอยการตัดลดผู้ให้บริการทางการแพทย์ในเครือข่ายลง ส่งผลต่อความสะดวกในการเข้ารับการรักษาพยาบาลของผู้ป่วย

เหตุผลของคนไม่เอาประกันสุขภาพ

ถ้ามันชัดเจนอยู่แล้วว่าคุณภาพของระบบสุขภาพของสหรัฐฯ เทียบไม่ได้กับประเทศพัฒนาแล้วอื่นๆ และระบบประกันสุขภาพของสหรัฐฯ​ มีปัญหา ทำไมยังมีคนต่อต้านหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

คำตอบต่อคำถามดังกล่าวอาจมีหลายส่วน…

ในระดับบุคคล ความเชื่อในเรื่องเสรีภาพของปัจเจกบุคคลยังมีผลอย่างมากต่อความเห็นในเรื่องประกันสุขภาพของชาวอเมริกัน งานวิจัยของ Pew Research ชี้ว่าในปี 2018 แม้ว่าคนส่วนใหญ่มองว่าการประกันสุขภาพเป็นหน้าที่ของรัฐบาล แต่ความเห็นต่อคำถามที่ว่ารัฐบาลควรแบกรับภาระทั้งหมดหรือไม่หรือควรแบ่งภาระกับบริษัทเอกชนยังคงแบ่งออกเป็นสองฟาก Pew Research ยังพบอีกว่าผู้สนับสนุนพรรครีพับลิกันนั้นมักมองว่าการประกันสุขภาพไม่ใช่หน้าที่ของรัฐบาล ซึ่งตอกย้ำจุดยืนของฝ่ายรีพับลิกันที่ต้องการให้รัฐบาลเข้ามาแทรกแซงชีวิตของประชาชนน้อยที่สุด

ในระดับโครงสร้าง การปฏิรูประบบประกันสุขภาพย่อมส่งผลกระทบต่อกลุ่มผลประโยชน์ต่างๆ อย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ กลุ่มผลประโยชน์เหล่านี้ไม่ว่าจะเป็นบริษัทประกัน บริษัทยา หรือแม้แต่บริษัทต่างๆ ที่อาจต้องแบกภาระจ่ายค่าประกันสุขภาพให้กับพนักงานของตัวเอง ล้วนเป็นผู้สนับสนุนหลักของพรรคการเมืองแต่ละพรรค ระหว่างปี 2019-2020 ธุรกิจด้านสุขภาพรั้งอันดับ 5 ของกลุ่มธุรกิจที่บริจาคเงินให้พรรคการเมืองมากที่สุด

เช่นนี้แล้วการปฏิรูประบบประกันสุขภาพจึงถูกขัดแข้งขัดขาไปหมด ไม่ว่าจากกลุ่มผลประโยชน์ที่เป็นธุรกิจขนาดใหญ่ หรือสมาชิกคองเกรสที่ประชาชนในเขตเลือกตั้งของตัวเองไม่เห็นด้วยกับการแทรกแซงของรัฐบาล

สำหรับการเลือกตั้งประธานาธิบดีในปี 2020 ประเด็นเรื่องประกันสุขภาพถือเป็นประเด็นสำคัญที่ผู้ลงแข่งขันต้องแสดงจุดยืนที่ชัดเจน โดนัลด์ ทรัมป์ ผู้ซึ่งจะลงชิงตำแหน่งประธานาธิบดีเป็นสมัยที่สองต่อต้านโอบามาแคร์และปรับลดเงินสนับสนุนเมดิเคดของรัฐบาลกลางที่ให้กับแต่ละมลรัฐ 

ส่วนผู้สมัครลงชิงตำแหน่งตัวแทนพรรคเดโมแครตในการเลือกตั้งที่จะถึงนี้ก็มีจุดยืนต่างกัน โดยมีเพียง เบอร์นี แซนเดอร์ส และอลิซาเบธ วอร์เรน ที่เห็นว่าควรมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าและลดบทบาทของประกันสุขภาพเอกชน ในขณะที่ผู้สมัครคนอื่นๆ เช่น โจ ไบเดน, พีท บุตดิเจช, เอมี โคลบูชาร์ และอื่นๆ สนับสนุนให้มีโครงการที่รัฐให้ประกันสุขภาพ แต่เปิดให้ประชาชนมีตัวเลือกหากต้องการประกันสุขภาพกับบริษัทเอกชนด้วย

พิสูจน์อักษร: ภาสิณี เพิ่มพันธุ์พงศ์

อ้างอิง: 

• Himmelstein, David U., Robert M. Lawless, Deborah Thorne, Pamela Foohey, and Steffie Woolhandler. “Medical Bankruptcy: Still Common Despite the Affordable Care Act.” American Journal of Public Health109, no. 3 (2019): 431–33. https://doi.org/10.2105/ajph.2018.304901.
• https://www.healthsystemtracker.org/chart-collection/how-do-healthcare-prices-and-use-in-the-u-s-compare-to-other-countries/#item-the-u-s-averages-fewer-angioplasty-and-more-bypass-surgeries-than-most-comparable-countries_2018
• https://www.healthinsurance.org/medicaid/
• https://www.pewresearch.org/fact-tank/2018/10/03/most-continue-to-say-ensuring-health-care-coverage-is-governments-responsibility/
• https://www.opensecrets.org/industries/