สรุป SV + AZ วัคซีนโควิดสูตรใหม่ของไทย ตอบโจทย์ ‘วัคซีนที่มี’ แต่ ‘วัคซีนประสิทธิภาพสูง’ ยังจำเป็น

ประเทศไทยไม่ใช่ประเทศแรกที่มีสูตรการฉีดวัคซีนโควิดเป็นการสลับชนิดระหว่างเข็มแรกกับเข็มที่ 2 เช่น AZ + วัคซีนชนิด mRNA แต่จะเป็นประเทศแรกที่แนะนำสูตร SV + AZ คือเข็มที่ 1 เป็น Sinovac (SV) และเข็มที่ 2 เป็น AstraZeneca (AZ) เพื่อป้องกันสายพันธุ์เดลตา ซึ่งมีแนวโน้มที่จะระบาดเป็นสายพันธุ์หลัก โดยอ้างอิงการศึกษาระดับภูมิคุ้มกันในประเทศไทย

โดยเมื่อวันที่ 12 กรกฎาคม 2564 คณะกรรมการโรคติดต่อแห่งชาติเห็นชอบการฉีดวัคซีนโควิดสลับชนิด กล่าวคือเข็มที่ 1 เป็นวัคซีน SV ซึ่งเป็นวัคซีนชนิดเชื้อตาย และเข็มที่ 2 เป็นวัคซีน AZ ซึ่งเป็นวัคซีนชนิดใช้ไวรัสเป็นพาหะ ห่างจากเข็มแรก 3-4 สัปดาห์ เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการป้องกันสายพันธุ์เดลตา โดยจะสร้างภูมิคุ้มกันใกล้เคียงกับผู้ที่ได้รับวัคซีน AZ 2 เข็ม แต่ใช้ระยะเวลาสั้นกว่า

แต่ในกรณีผู้ที่ได้รับวัคซีนเข็มที่ 1 เป็น AZ ให้ได้รับเข็มที่ 2 เป็น AZ เช่นเดียวกัน โดยมีระยะห่างระหว่างเข็ม 12 สัปดาห์ (ผู้ที่ได้รับวันนัดเป็น 16 สัปดาห์ก่อนหน้านี้จะต้องเปลี่ยนวันนัด) ส่วนบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขด่านหน้าที่ได้รับวัคซีน SV ครบ 2 เข็มไปแล้ว ให้ฉีดวัคซีนเข็มที่ 3 ห่างจากเข็มสอง 3-4 สัปดาห์ โดยวัคซีนเข็มกระตุ้นอาจเป็นวัคซีน AZ หรือ Pfizer-BioNTech ก็ได้

สรุปสูตรวัคซีนที่จะฉีดในประเทศไทยขณะนี้คือ

1. SV + AZ ห่างกัน 3-4 สัปดาห์
2. SV 2 เข็ม + AZ หรือ Pfizer ห่างกัน 3-4 สัปดาห์
3. AZ 2 เข็ม ห่างกัน 12 สัปดาห์

‘ไวรัสโควิดกลายพันธุ์ตลอดเวลา’ เป็นประโยคที่ได้ยินบ่อย และความจริงก็เป็นเช่นนั้น จากสายพันธุ์ดั้งเดิมที่ระบาดในประเทศจีน มาเป็นสายพันธุ์ที่ระบาดในอังกฤษ (อัลฟา) จนมาถึงสายพันธุ์ที่ระบาดในอินเดีย (เดลตา) ซึ่งสามารถแพร่ระบาดได้เร็วขึ้น ความรุนแรงเพิ่มขึ้น และที่สำคัญสามารถหลบหลีกภูมิคุ้มกันต่อสายพันธุ์เดิมได้มากขึ้น ทำให้วัคซีนซึ่งวิจัยเมื่อปีที่แล้วมีประสิทธิผลลดลง

#ที่มาของสูตรวัคซีน SV + AZ

• เมื่อวันที่ 7 กรกฎาคม 2564 มีการเผยแพร่ผลการศึกษาการฉีดวัคซีนสลับชนิดผ่านเฟซบุ๊กส่วนตัวของแพทย์ 2 ท่านในวันเดียวกัน โดยการศึกษาแรกเป็นของ ศ.นพ.ยง ภู่วรวรรณ หัวหน้าศูนย์เชี่ยวชาญเฉพาะทางด้านไวรัสวิทยาคลินิก ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย เปรียบเทียบภูมิคุ้มกันหลังการฉีดวัคซีน 1 เดือน พบว่า

• • SV + AZ มีภูมิคุ้มกันสูงกว่า 8 เท่า เมื่อเทียบกับ SV 2 เข็ม และสามารถยับยั้งไวรัสสูงถึง 95% 
  • SV 2 เข็ม + AZ มีภูมิคุ้มกันสูงมากกว่า 30 เท่า (เป็นกรณีที่มีผู้ตั้งข้อสังเกตเรื่องกลุ่มตัวอย่าง n=2 คน ซึ่ง ศ.นพ.ยง ระบุในโพสต์ว่า “ข้อมูลยังมีน้อยและกำลังศึกษาอยู่”) 
  • AZ 2 เข็ม มีภูมิคุ้มกันสูงกว่า SV + AZ เล็กน้อย (929.1 U/mL เทียบกับ 814.7 U/mL ทั้งนี้ไม่ได้มีการทดสอบความแตกต่างทางสถิติ)

• สำหรับประเด็นด้านความปลอดภัย ศ.นพ.ยง กล่าวว่า “การให้วัคซีนสลับเข็มที่ผ่านมามีการลงทะเบียนในหมอพร้อม ประมาณ 1,000 ราย ไม่พบอาการข้างเคียงรุนแรง ทางศูนย์ยังศึกษาอย่างต่อเนื่อง และภายในสิ้นเดือนนี้จะได้ข้อมูลละเอียดยิ่งขึ้น รวมทั้งความปลอดภัยจากการศึกษาทางคลินิก” โดยกลุ่มตัวอย่างส่วนใหญ่น่าจะเป็นผู้ที่แพ้วัคซีน SV จึงต้องฉีด AZ ในเข็มที่ 2 แทน 

• อีกการศึกษาเป็นของ ศ.นพ.ธีระวัฒน์ เหมะจุฑา หัวหน้าศูนย์วิทยาศาสตร์สุขภาพโรคอุบัติใหม่ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ ร่วมกับ ดร.อนันต์ จงแก้ววัฒนา นักไวรัสวิทยา ไบโอเทค และ นพ.เขตต์ ศรีประทักษ์ สถาบันโรคทรวงอก เปรียบเทียบความสามารถของภูมิคุ้มกันจากการได้รับวัคซีนสลับชนิดในการยับยั้งไวรัส (NT และ NT50) ทั้งสายพันธ์ุดั้งเดิมและสายพันธุ์กลายพันธุ์ พบว่า

• • SV 2 เข็มมีระดับ NT ต่อสายพันธุ์ดั้งเดิม 80-90% แต่ไม่ยับยั้งสายพันธุ์เดลตาได้ 
  • AZ 2 เข็มมีระดับ NT มากกว่า 90% และยับยั้งสายพันธุ์เดลตาได้ดีระดับหนึ่ง 
  • SV + AZ ยับยั้งสายพันธุ์เดลตาได้ดีกว่า SV 2 เข็ม แต่ไม่เท่า AZ 2 เข็ม 
  • ส่วนสูตรที่มีแนวโน้มดีที่สุดคือ SV 2 เข็ม + AZ ซึ่งมี NT ต่อสายพันธุ์ดั้งเดิม 99% และยับยั้งสายพันธุ์เดลตาได้สูงที่สุด

• ผลการศึกษาเบื้องต้นนี้ถูกโพสต์ไล่เลี่ยกับข่าวการวัคซีนเข็มกระตุ้นให้กับบุคลากรทางการแพทย์ โดย ศ.นพ.ธีระวัฒน์ เสนอท้ายโพสต์ว่า “แม้ว่าเราจะยังไม่มีวัคซีน mRNA แต่สำหรับบุคลากรด่านหน้าผู้เสียสละ ซึ่งได้รับ SV เป็นส่วนมากในช่วงแรก แต่ระดับการป้องกันตอนนี้คงไม่เพียงพอต่อไวรัสกลายพันธุ์เดลตา การใช้ AZ เป็นเข็มกระตุ้น ก็น่าจะเพียงพอให้เขาปลอดภัยในขณะที่ยังไม่มีวัคซีนชนิด mRNA” 

• ถึงแม้จะมีข้อจำกัดทั้งรูปแบบการศึกษาและจำนวนกลุ่มตัวอย่างที่น้อย แต่ด้วยข้อมูลเกี่ยวกับการฉีดวัคซีนสลับชนิดยังมีน้อย โดยเฉพาะการฉีดวัคซีนเชื้อตายเป็นเข็มแรก จึงคาดว่าคณะกรรมการโรคติดต่อแห่งชาติได้นำข้อมูลจากทั้ง 2 การศึกษานี้มาประกอบการพิจารณาก่อนจะมีมติเห็นชอบการฉีดวัคซีนโควิดสลับชนิด SV+AZ ในประชาชนทั่วไปและ SV 2 เข็ม + AZ หรือ Pfizer ให้กับบุคลากรฯ

#สูตรวัคซีน SV + AZ สะท้อนปัญหาการจัดหาวัคซีนจองไทย

• สิ่งที่เรารู้เคือเมื่อฉีดวัคซีนแล้วจะมีการสร้างภูมิคุ้มกันขึ้นมาระดับหนึ่งภายใน 2 สัปดาห์ แต่เมื่อเวลาผ่านไปภูมิคุ้มกันที่สร้างขึ้นมาก็จะลดลง จึงต้องมีการฉีดวัคซีนกระตุ้นเป็นเข็มที่ 2 ร่างกายก็จะสร้างภูมิคุ้มกันขึ้นมาอย่างรวดเร็วอีกครั้ง แต่จะคงอยู่นานกว่าเข็มแรก ปกติการเว้นช่วงห่างระหว่างเข็มจะยึดวัคซีนเข็มแรกเป็นหลัก เช่น SV ต้องเว้น 3-4 สัปดาห์ ส่วน AZ ต้องเว้น 8-12 สัปดาห์

• การฉีดวัคซีนเข็มแรกเป็น SV จึงสามารถฉีด AZ เป็นเข็มที่ 2 ได้เร็วกว่าสูตรวัคซีน AZ + SV หรือ AZ 2 เข็ม แต่สิ่งที่เรายังไม่รู้คือภูมิคุ้มกันที่สร้างขึ้นจะอยู่ได้นานเท่าไร ประสิทธิภาพในการป้องกันโรคจะเป็นอย่างไร (ถึงแม้แนวโน้มน่าจะเป็นไปตามผลการศึกษาระดับภูมิคุ้มกัน) และยังไม่มีการศึกษาด้านความปลอดภัยอย่างเป็นระบบ กระทรวงสาธารณสุขจึงต้องให้ข้อมูลอย่างครบถ้วนกับประชาชน

• แต่ไม่ว่าจะเป็นสูตรการฉีดวัคซีนสลับแบบใด ย่อมสะท้อนถึงปัญหาการจัดหาวัคซีนของประเทศ เพราะเมื่อวัคซีน AZ ส่งมอบไม่ตรงตามกำหนด เลยต้องหาวัคซีน SV มาทดแทน ต่อมามีปัญหาไวรัสกลายพันธุ์และพบว่าภูมิคุ้มกันจากวัคซีน SV ไม่สามารถยับยั้งสายพันธุ์เดลตาที่กำลังระบาดได้ จึงต้องเปลี่ยนสูตรการฉีดวัคซีนตาม ‘วัคซีนที่มี’ ซึ่งไม่ได้จัดหาให้หลากหลายและเพียงพอตั้งแต่แรก

#ที่ไปของของสูตรวัคซีน SV + AZ

• ยุทธศาสตร์ ‘วัคซีน SV ต้องฉีดให้ครบ 2 เข็ม’ และการฉีดวัคซีนปูพรม AZ เข็มแรกถูกนำมารวมกันเป็นสูตร SV + AZ ซึ่งเพิ่มการใช้วัคซีน AZ แต่ประเทศไทยจะมีวัคซีน AZ เพียงพอหรือไม่ ส่วนประชาชนที่ฉีดวัคซีน SV ครบ 2 เข็มแล้วก็น่าจะยังต้องรอต่อคิวหลังจากบุคลากรได้รับได้เข็มกระตุ้นแล้ว รัฐบาลจึงต้องพยายามจัดหาวัคซีนชนิดอื่นที่มีประสิทธิผลต่อสายพันธุ์เดลตาเข้ามาเพิ่มเติมโดยเร็ว

• วัคซีนที่มีประสิทธิภาพคือทางออกสำหรับวิกฤตระลอกนี้ เพราะการระบาดแพร่เข้าไปในชุมชนและครัวเรือนที่ไม่สามารถ ‘ยกการ์ด’ ได้ตลอดเวลา โดย ศ.นพ.ยง กล่าวในการแถลงข่าวที่กระทรวงสาธารณสุขในวันนี้ (13 กรกฎาคม) ว่า “โรคนี้จะหยุดวิกฤตได้ด้วยวัคซีน หากส่วนใหญ่ได้รับวัคซีนและมีภูมิต้านทานเกิดขึ้น ลดอาการรุนแรง การป่วยหนักและเสียชีวิต และหากลดการติดเชื้อด้วยได้จะดียิ่งขึ้น”

• ในขณะที่เมื่อวันที่ 12 กรกฎาคม ดร.โสมญา สวามินาธาน หัวหน้าทีมนักวิทยาศาสตร์ขององค์การอนามัยโลก (WHO) ไม่แนะนำให้ ‘ประชาชน’ เลือกฉีดวัคซีนสลับชนิดเป็นเข็มที่ 2, 3 หรือ 4 ด้วยตนเอง แต่ ‘หน่วยงานด้านสาธารณสุข’ สามารถออกคำแนะนำได้ภายใต้ข้อมูลที่มี แต่ข้อมูลเกี่ยวกับการกระตุ้นภูมิคุ้มกันและความปลอดภัยยังต้องมีการประเมินต่อไป

อ้างอิง:

• โควิด-19 วัคซีน การให้วัคซีนให้ได้ประโยชน์สูงสุดในทรัพยากรที่จำกัด การสลับวัคซีน 
• โควิด 19 วัคซีน การศึกษาวิจัยนำไปสู่การปฏิบัติจริง การสลับชนิดของวัคซีน 
• เปิดผลการศึกษาขั้นต้น วัคซีนที่มีในไทย สูตรไหนใช้ต่อกร Covid สายพันธุ์เดลตาได้ 
• WHO warns against mixing and matching COVID vaccines