กรณี ‘อาม่า’ วัย 84 ปี ป่วยเป็นโควิด-19 เสียชีวิตที่บ้านเมื่อวันที่ 22 เมษายน 2564 และยังมีผู้สูงอายุอีก 2 รายในบ้านเดียวกันที่รอเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล หรือกรณีของ ‘อัพ VGB’ อายุ 35 ปี ป่วยเป็นโควิด-19 และเสียชีวิตในโรงพยาบาลอย่างรวดเร็ว แต่ก่อนหน้านั้นได้กักตัวอยู่บ้านนานหลายวันกว่าจะได้รับการตรวจหาเชื้อ 

ทั้งสองกรณีสร้างความสะเทือนใจให้กับผู้ที่ติดตามข่าวการจัดการการระบาดระลอกใหม่ในเดือนเมษายน 2564 เป็นอย่างมาก เพราะปัจจัยเสี่ยงต่อการเสียชีวิตของทั้งคู่ไม่ได้มีแต่ ‘ผู้สูงอายุ โรคประจำตัว อ้วน’ อย่างที่ ศบค. แถลงในวันที่มียอดผู้เสียชีวิตเพิ่มขึ้นเท่านั้น แต่ ‘การดูแลรักษาที่ล่าช้า’ ยังอาจเป็นอีกปัจจัยหนึ่งที่ทำให้ผู้ป่วยหลายรายเสียชีวิต

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเสียชีวิต

การเสียชีวิตของผู้ป่วยโควิด-19 เป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ เพราะเป็นโรคที่มีความรุนแรงมากในรายที่มีปัจจัยเสี่ยง ถึงแม้ผู้ป่วยส่วนใหญ่ (80%) จะมีอาการเล็กน้อย ยิ่งมีผู้ป่วยจำนวนมาก ยิ่งมีผู้เสียชีวิตเพิ่มขึ้น ปัจจุบันทั่วโลกมีผู้ป่วยสะสม 150 ล้านราย เสียชีวิต 3 ล้านราย คิดเป็น 2% คือในผู้ป่วยทุกๆ 100 ราย จะมีผู้เสียชีวิต 2 ราย 

ส่วนประเทศไทยตั้งแต่ปี 2563 มีอัตราผู้ป่วยเสียชีวิต 0.2% คือในผู้ป่วยทุกๆ 1,000 ราย จะมีผู้เสียชีวิต 2 รายตามธรรมชาติของการดำเนินโรค

ในขณะที่การระบาดระลอกใหม่ในเดือนเมษายน 2564 ณ วันที่ 24 เมษายน 2564 มีผู้ป่วยสะสม 24,159 ราย ยังอยู่ระหว่างการรักษา 22,327 ราย แบ่งเป็นอาการหนัก 418 ราย (1.7%) ใส่เครื่องช่วยหายใจ 113 ราย (0.5%) และเสียชีวิต 35 ราย (0.1%) ซึ่งยังต่ำกว่าภาพรวมของการระบาดทั้งหมด แต่ผู้ป่วยอาจมีอาการแย่ลง ตัวเลขก็อาจเพิ่มขึ้นมากกว่านี้

ป้จจัยที่สัมพันธ์กับการเสียชีวิตจากโควิด-19 จากการวิเคราะห์ข้อมูลในสหราชอาณาจักรระหว่างเดือนกุมภาพันธ์-พฤษภาคม 2563 พบว่า

• เพศ ผู้ชายมีความเสี่ยงเป็น 1.6 เท่าของผู้หญิง (ยังไม่มีคำอธิบายแน่ชัด)
• อายุ ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นตามอายุ ผู้ป่วยอายุ 80 ปีขึ้นไปมีความเสี่ยงมากกว่า 20 เท่า เมื่อเทียบกับผู้ป่วยอายุ 50-59 ปี
• โรคประจำตัว โรคปอดเรื้อรัง โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคหลอดเลือดสมอง โรคเบาหวาน (ถ้าที่ควบคุมระดับน้ำตาลไม่ได้จะมีความเสี่ยงสูงกว่า) ภาวะอ้วน (ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นตาม BMI) เป็นปัจจัยเสี่ยงของการเสียชีวิต ยกเว้น โรคความดันโลหิตสูง 
• นอกจากนี้ เชื้อชาติ ผิวดำและเอเชียใต้ยังมีความเสี่ยงสูงกว่าผิวขาวอย่างมีนัยสำคัญ

ส่วนการศึกษาในการระบาดระลอกใหม่ของไทยมีข้อค้นพบที่สอดคล้องกัน แต่พบว่าปัจจัยเสี่ยงเพิ่มเติมคือ 

• การได้รับการวินิจฉัยล่าช้า โดยผู้เสียชีวิตได้รับการตรวจหาเชื้อช้าในวันที่ 7 (ค่ามัธยฐาน) นับจากวันเริ่มมีอาการ ในขณะที่ผู้รักษาหายได้รับการตรวจในวันที่ 4 ถึงแม้จะต่างกัน 3 วันก็มีผลต่อความเป็น-ความตายของชีวิต

ซึ่งเมื่อได้รับการวินิจฉัยช้า ก็จะได้รับการรักษาช้าตามไปด้วย โดยอีกการศึกษาในไทยพบว่า การได้รับยาต้านไวรัสฟาวิพิราเวียร์เร็วภายใน 4 วันนับจากวันเริ่มมีอาการสามารถลดความเสี่ยงของอาการรุนแรงได้ เพราะยาลดปริมาณไวรัสได้ดี แนวทางการรักษาของกรมการแพทย์จึงแนะนำว่าควรให้ยาเร็วก่อนที่ผู้ป่วยจะมีอาการหนัก

นอกจากนี้ผู้ป่วยโควิด-19 ยังมีภาวะแทรกซ้อนระหว่างการรักษา เช่น ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด โรคปอดอักเสบติดเชื้อที่เกิดในโรงพยาบาล โรคลิ่มเลือดอุดตัน โรคหลอดเลือดหัวใจ ภาวะไตวายเฉียบพลัน ที่ต้องอาศัยแพทย์เฉพาะทางหลายสาขา และบุคลากรหลายคนในการดูแล ดังนั้นจึงมีอีกหลายปัจจัยที่ส่งผลต่อผลการรักษา

กรณีของ อาม่า และ อัพ VGB

การเสียชีวิตของผู้ป่วยโควิด-19 เป็นความสูญเสียของญาติและคนใกล้ชิด แต่ไม่ควรมีใครเสียชีวิตจากโควิด-19 หากยังไม่ได้รับการดูแลรักษาอย่างเต็มที่ 

จากไทม์ไลน์ของ อัพ VGB ที่มีผู้สรุปในโซเชียลมีเดียทำให้เกิดความสะเทือนใจอย่างหนึ่งคือ เขาเป็นกลุ่มเสี่ยง กักตัวอยู่ที่บ้านจนถึงระยะเวลาที่ควรได้รับการตรวจหาเชื้อแล้ว แต่กลับไม่มีโรงพยาบาลหรือหน่วยงานด้านสาธารณสุขใดรับตรวจ จนกระทั่งอาการแย่ลงถึงได้รับการรักษาในโรงพยาบาล และเสียชีวิตอย่างรวดเร็วในอีก 2 วันถัดมา

กรณีนี้จึงเข้าได้กับปัจจัยเสี่ยง ‘การได้รับการวินิจฉัยล่าช้า’ เพราะผู้ที่มีประวัติเสี่ยงควรได้รับการตรวจหาเชื้อทันทีที่มีอาการ หรือทันที* เมื่อทราบว่าสัมผัสกับผู้ป่วยรายก่อนหน้า หากผลเป็นลบควรได้รับการตรวจซ้ำในอีก 7 วันถัดมา เพื่อเข้าสู่ระบบการรักษาและแยกตัว (*แนวทางก่อนหน้านี้คือตรวจในวันที่ 5 เป็นต้นไปตามระยะฟักตัวเฉลี่ย)

แต่ปรากฏการณ์ ‘คอขวด’ กลับเกิดขึ้นที่โรงพยาบาลหรือหน่วยงานด้านสาธารณสุข ที่ไม่สามารถรับตรวจหาเชื้อได้เพียงพอและทั่วถึง เช่น สถาบันป้องกันควบคุมโรคเขตเมือง (สปคม.) บางเขน ซึ่งสังกัดกรมควบคุมโรค รับตรวจหาเชื้อ 500-1,000 คิวต่อวัน และในสัปดาห์ที่ผ่านมายังงดตรวจเชิงรุกด้วย ทำให้ประชาชนกลุ่มเสี่ยงไม่เข้าถึงการตรวจ

โรงพยาบาลในกรุงเทพฯ ต่างจำกัดคิวผู้ที่ขอรับการตรวจหาเชื้อ ซึ่งสาเหตุหลักน่าจะเป็นปัญหาจำนวนเตียงไม่เพียงพอกับผู้ติดเชื้อหรือ ‘เตียงเต็ม’ ที่ยังไม่ได้รับการแก้ไข (แก้แล้วแต่ยังมีปัญหาอยู่) และเป็นข่าวตลอดสัปดาห์ที่ผ่านมาเป็นคอขวดที่สอง ซึ่งเป็นกรณีของอาม่าวัย 84 ปีที่ตรวจพบว่าเป็นโควิด-19 แล้ว แต่ยังรอการประสานเตียงอยู่ที่บ้าน

แน่นอนว่าทั้งสองกรณีนี้เป็น ‘ยอดภูเขาน้ำแข็ง’ ของปัญหาที่น่าจะมีผู้มีประวัติเสี่ยงคนอื่นที่ยังไม่ได้ตรวจหาเชื้อ หรือผู้ป่วยรายอื่นๆ ที่ยังไม่ได้เข้าสู่ระบบการรักษา โดยเฉพาะกลุ่มเสี่ยงต่ออาการรุนแรงที่ควรอยู่ภายใต้การดูแลของแพทย์อย่างใกล้ชิด และได้รับยาต้านไวรัสก่อนที่จะมีอาการทรุดลงจนต้องเข้าห้อง ICU ซึ่งกำลังจะเป็นคอขวดที่สาม

ยิ่งตัวเลขผู้ป่วยรายใหม่ +2,839 รายในวันที่ 24 เมษายน 2564 ทั้ง ศบค. และกระทรวงสาธารณสุขพูดตรงกันว่าเป็นการ ‘คลีนข้อมูล’ หรือสะสางปัญหาการรายงานผู้ป่วยที่ซ้ำซ้อนและล่าช้า 3-4 วันให้ตรงกับสถานการณ์จริง ยิ่งทำให้น่ากังวลว่าผู้ที่ตรวจพบเชื้อจะตกค้างอยู่ที่บ้านอยู่จำนวนเท่าไร และจะเข้าถึงระบบการรักษาได้ทันท่วงทีหรือไม่ 

การแก้ไขปัญหาของนายกรัฐมนตรี

เมื่อวันที่ 25 เมษายน 2564 พล.อ. ประยุทธ์ จันทร์โอชา โพสต์ Facebook ชี้แจงความคืบหน้าการจัดการระบบการบูรณาการโรงพยาบาลสนามว่า มีการแบ่งหน่วยงานรับผิดชอบตามหมายเลขสายด่วน 1668 (กรมการแพทย์) 1669 (กรุงเทพมหานคร) และ 1330 (สปสช. ในส่วนของกลุ่มโรงพยาบาลเอกชน) 

และจัดกลุ่มผู้ป่วยตามระดับสีคือ 

• สีเขียว (ไม่มีอาการหรืออาการน้อย) จัดให้เข้าโรงพยาบาลสนาม 
• สีเหลือง (อาการปานกลาง) จัดให้เข้าโรงพยาบาลทั่วไป 
• สีแดง (อาการรุนแรง) จัดให้เข้าโรงพยาบาลเฉพาะทาง 

โดยหน่วยงานที่เกี่ยวข้องจะทำการติดต่อนัดหมาย และวันที่ 25 เมษายน จะเร่งนำส่งผู้ป่วยเข้ารับการรักษา (ซึ่ง ศบค. ประกาศการจัดกลุ่มผู้ป่วยมาตั้งแต่ 20 เมษายนแล้ว)

ทั้งที่กระทรวงสาธารณสุขมีฐานข้อมูลผู้ติดเชื้ออยู่แล้วน่าจะสามารถนำมาใช้ติดตามผู้ป่วยเพื่อเข้าสู่ระบบการรักษาได้เลยโดยไม่ต้องรอให้ประชาชนโทรเข้าไปแจ้งที่สายด่วน และต่อจากนี้รัฐบาลควรลงทุนระบบเทคโนโลยีสารสนเทศเพื่อ ‘บูรณาการ’ เชื่อมฐานข้อมูลห้องปฏิบัติการ-โรงพยาบาล-กรมควบคุมโรค/สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดเข้าด้วยกัน

ตามมาตรการของกระทรวงสาธารณสุขที่ประกอบด้วย 4 คำคือ ‘ป้องกัน ค้นหา รักษา ควบคุม’ ในระหว่างที่นายกรัฐมนตรีหรือ ศบค. กำลังง่วนอยู่กับการจัดการผู้ป่วย ซึ่งอยู่ในส่วนของการ ‘รักษา’ แก้ปัญหากรณีอาม่าอยู่ แต่ก็ต้องให้ความสำคัญกับการ ‘ค้นหา’ หรือการตรวจหาเชื้อด้วย ไม่อย่างนั้นก็จะมีกรณีอย่าง อัพ VGB เกิดขึ้นมาอีกซ้ำแล้วซ้ำเล่า

พิสูจน์อักษร: พรนภัส ชำนาญค้า

อ้างอิง:

• Factors associated with COVID-19-related death using OpenSAFELY https://www.nature.com/articles/s41586-020-2521-4 
• Epidemiological Characteristics and Medical Visits of the First 58 COVID-19 Deaths, January–June 2020, Thailand http://www.osirjournal.net/index.php/osir/article/view/245 
• แนวทางเวชปฏิบัติ การวินิจฉัย ดูแลรักษา และป้องกันการติดเชื้อในโรงพยาบาล กรณีโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) สำหรับแพทย์และบุคลากรสาธารณสุข ฉบับปรับปรุง วันที่ 17 เมษายน พ.ศ. 2564 https://covid19.dms.go.th/Content/Select_Landding_page?contentId=119 
• แนวทางการคัดกรองผู้ป่วย COVID-19 ในพื้นที่เขตกรุงเทพมหานคร ฉบับวันที่ 19 เมษายน พ.ศ.2564 https://covid19.dms.go.th/Content/Select_Landding_page?contentId=120