ฉีดวัคซีน Sinovac ครบ 2 เข็มแล้ว ควรรอ Moderna ที่จองไว้ต่อไปหรือไม่ ความลังเลเกิดขึ้นเมื่อกำหนดการส่งมอบวัคซีน Moderna ต้องเลื่อนออกไปจากกำหนดเดิมในเดือนตุลาคมนี้ โดยบริษัทซิลลิค ฟาร์มา ชี้แจงว่าจะส่งมอบวัคซีน 1.9 ล้านโดสภายในไตรมาส 4 ของปี 2564 และคาดว่าจะเริ่มส่งมอบครั้งแรกได้ในเดือนพฤศจิกายน เนื่องจากกำลังการผลิตไม่เพียงพอกับความต้องการ

ในขณะที่กระทรวงสาธารณสุขก็มีแผนการจัดสรรวันซีนเข็มกระตุ้น 1 เข็มให้ผู้ที่ได้รับการฉีดวัคซีนชนิดเชื้อตายครบ 2 เข็มตั้งแต่เดือนตุลาคมนี้ ผู้ที่ได้รับวัคซีน Sinovac ครบ 2 เข็มแล้ว ควรฉีดวัคซีนกับทางภาครัฐหรือรอ Moderna ที่จองไว้กับภาคเอกชน? คำตอบอาจขึ้นกับว่าท่านเป็นกลุ่มเสี่ยงต่ออาการรุนแรงหรือไม่ ได้รับวัคซีน Sinovac มานานเท่าไร และมีความเสี่ยงในการได้รับเชื้อมากน้อยเพียงใด

การฉีดวัคซีนเข็มที่ 3

ผู้ที่ได้รับวัคซีน Sinovac ครบ 2 เข็มแล้ว จะถือว่าได้รับวัคซีนครบตามที่กำหนดไว้ตอนแรก เหมือนผู้ที่ได้รับวัคซีน Pfizer หรือยี่ห้อที่กำหนดให้ฉีดทั้งหมด 2 โดสครบแล้ว ซึ่งเรียกว่า ‘วัคซีนชุดแรก’ (Primary Series) ส่วนวัคซีนที่ได้รับหลังจากนั้น เช่น วัคซีนโดสที่ 3 จะมีแนวคิดในการใช้วัคซีน 2 แบบที่แตกต่างกันคือ โดสเพิ่มเติม (Additional Dose) และโดสกระตุ้น (Booster Dose) กล่าวคือ

• โดสเพิ่มเติม เมื่อภูมิคุ้มกันที่สร้างขึ้นจากวัคซีนชุดแรกไม่เพียงพอ พบในผู้ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง เช่น ได้รับยากดภูมิคุ้มกันจากการรักษาโรคมะเร็ง การปลูกถ่ายอวัยวะ โรคแพ้ภูมิตัวเอง หรือติดเชื้อไวรัสเอชไอวี ซึ่งองค์การอาหารและยา สหรัฐอเมริกา (FDA) อนุมัติการใช้วัคซีน Pfizer แบบนี้ตั้งแต่ 12 สิงหาคม 2564 โดยฉีดห่างจากเข็มที่ 2 อย่างน้อย 4 สัปดาห์

• โดสกระตุ้น เมื่อภูมิคุ้มกันที่สร้างขึ้นจากวัคซีนชุดแรกลดลงตามเวลาที่ผ่านไป ซึ่งจากการติดตามประสิทธิผลของวัคซีนในสหรัฐฯ พบว่าประสิทธิผลในการป้องกันการติดเชื้อลดลงอย่างมีนัยสำคัญหลังได้รับวัคซีนเข็มที่ 2 ไปแล้วประมาณ 6 เดือน ในขณะที่ยังสามารถป้องกันอาการรุนแรงได้ FDA จึงอนุมัติการใช้วัคซีน Pfizer แบบนี้เมื่อ 22 กันยายน 2564

ปัจจุบันศูนย์ควบคุมและป้องกันโรค สหรัฐฯ (CDC) ยังแนะนำการฉีดโดสกระตุ้นให้กับเฉพาะบางกลุ่มเท่านั้น ได้แก่ ผู้สูงอายุ 65 ปีขึ้นไป, ผู้มีอายุ 18 ขึ้นไปในสถานที่ดูแลระยะยาว (Long-term care setting), ผู้มีอายุ 18 ขึ้นไปที่มีโรคประจำตัว และผู้มีอายุ 18 ขึ้นไปที่ทำงานเสี่ยงต่อการติดเชื้อ เช่น บุคลากรทางการแพทย์ โดยฉีดห่างจากเข็มที่ 2 อย่างน้อย 6 เดือน

สังเกตว่า CDC ใช้เกณฑ์อายุ (Age-based) และความเสี่ยง (Risk-based) ในการกำหนดลำดับความสำคัญ และสิ่งที่สำคัญที่สุดคือการฉีดวัคซีน 2 เข็มแรก ตามที่ ดร.โรเชล วาเลนสกี ผู้อำนวยการ CDC กล่าวในการแถลงข่าวเมื่อวันที่ 24 กันยายน 2564 ว่า “การตัดสินใจเกี่ยวกับการฉีดโดสกระตุ้นจะไม่เบี่ยงเบนเป้าหมายที่สำคัญที่สุดของเรา นั่นคือการฉีดวัคซีนชุดแรกในสหรัฐฯ และทั่วโลก”

ข้อมูลเกี่ยวกับวัคซีน Sinovac 2 เข็ม

หากจะพิจารณาการฉีดวัคซีนเพิ่มเติมในผู้ที่ได้รับวัคซีน Sinovac ครบ 2 เข็มด้วยหลักการเดียวกันกับข้างต้น จะต้องอาศัยข้อมูลเกี่ยวกับระดับภูมิคุ้มกันและประสิทธิผลของวัคซีนชุดแรกและหลังได้รับโดสกระตุ้น ซึ่งเป็นฝั่ง ‘ประโยชน์’ ชั่งน้ำหนักกับฝั่ง ‘โทษ’ เช่น ผลข้างเคียงจากการฉีดวัคซีน แต่ข้อมูลของวัคซีน Sinovac มีค่อนข้างจำกัด ทั้งในต่างประเทศและประเทศไทย

ข้อมูลประสิทธิผลในประเทศชิลีที่ตีพิมพ์ในวารสาร The New England Journal of Medicine เมื่อวันที่ 2 กันยายน 2564 ซึ่งประเมินในช่วง 3 เดือนแรกหลังเริ่มฉีดวัคซีนในเดือนกุมภาพันธ์ 2564 พบว่าป้องกันการติดเชื้อ 65.9% และป้องกันการนอนโรงพยาบาล 87.5% แต่สายพันธุ์ที่ระบาดในขณะนั้นคือสายพันธุ์แกมมาและอัลฟา ส่วนข้อมูลในประเทศไทยมีการเผยแพร่ผ่านสื่อ แต่ไม่มีการตีพิมพ์ 

โดยกรมควบคุมโรคศึกษาประสิทธิผลในการป้องกันการติดเชื้อในกลุ่มบุคลากรทางการแพทย์ในเดือนพฤษภาคม มิถุนายน และกรกฎาคม 2564 พบว่าเท่ากับ 71, 74 และ 71% ตามลำดับ ถือว่ามีแนวโน้มคงที่ ทั้งที่ในเดือนมิถุนายนเริ่มมีการระบาดของสายพันธุ์เดลตาแล้ว แต่หลังจากนั้น (17 สิงหาคม 2564) กรมควบคุมโรคก็ไม่ได้เผยแพร่ประสิทธิผลของวัคซีนภายในประเทศต่ออีกเลย

ส่วนข้อมูลระดับภูมิคุ้มกัน เดือนกรกฎาคม 2564 มีผลการศึกษาของศูนย์วิจัยทางคลินิก คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ร่วมกับ BIOTEC พบว่าภูมิคุ้มกันหลังจากได้รับวัคซีน Sinovac ครบ 2 เข็มลดลงครึ่งหนึ่งทุกๆ 40 วัน ทำให้ระดับภูมิคุ้มกันในกลุ่มที่ได้รับวัคซีนครบมานานกว่า 60 วันมีค่าเฉลี่ยต่ำกว่ากลุ่มที่ได้รับวัคซีนครบไม่เกิน 60 วัน และเทียบเท่าประสิทธิภาพในการป้องกันการติดเชื้อ 50% 

ล่าสุดมีผลการศึกษาของสถาบันวิจัยวิทยาศาสตร์การแพทย์ทหาร (AFRIMS) ร่วมกับศูนย์โรคอุบัติใหม่ด้านคลินิก โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ ตีพิมพ์ในวารสาร Emerging Infectious Diseases เมื่อวันที่ 24 กันยายน 2564 พบว่าระดับภูมิคุ้มกันในการยับยั้งไวรัสของผู้ที่ได้รับวัคซีน Sinovac ครบ 2 เข็มลดลงอย่างมีนัยสำคัญที่ 10-12 สัปดาห์ และแทบไม่สามารถยับยั้งสายพันธุ์เบตา (1.2%) และเดลตา (1.0%) 

ถึงแม้จะไม่มีข้อมูลประสิทธิผลของวัคซีน Sinovac จากการติดตามในระยะยาว แต่อาจใช้ข้อมูลระดับภูมิคุ้มกันเป็นตัวแทนหรือบอกแนวโน้มได้ ผู้ที่ได้รับวัคซีน Sinovac ครบ 2 เข็ม จึงควรได้รับวัคซีนโดสกระตุ้นอย่างเร็วที่สุด 3 เดือน ปลายเดือนที่แล้วกระทรวงสาธารณสุขจึงเริ่มมีนโยบายฉีดวัคซีนเข็มกระตุ้นให้กับประชาชนทั่วไปที่ได้รับวัคซีน Sinovac ระหว่างเดือนมีนาคม-พฤษภาคมที่ผ่านมา

ข้อมูลเกี่ยวกับวัคซีนเข็มกระตุ้น

ประเทศไทยเริ่มฉีดวัคซีนเข็มกระตุ้นให้กับผู้ที่ได้รับวัคซีน Sinovac ครบ 2 เข็มตั้งแต่เดือนกรกฎาคม 2564 โดยเริ่มจากบุคลากรทางการแพทย์ก่อน เพราะได้รับวัคซีนไปตั้งแต่เดือนมีนาคม และเป็นกลุ่มอาชีพเสี่ยง วัคซีนที่ใช้ในช่วงแรกคือ AstraZeneca ต่อมาเป็น Pfizer ที่ได้รับบริจาคจากสหรัฐฯ ในเดือนสิงหาคม แต่จนถึงปัจจุบันข้อมูลเกี่ยวกับวัคซีนเข็มกระตุ้นยังมีเพียงในระดับภูมิคุ้มกัน 

เดือนสิงหาคมกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์เผยแพร่ผลการศึกษาระดับภูมิคุ้มกันในการยับยั้งไวรัสสายพันธุ์เดลตาหลังจากได้รับวัคซีนสูตรปกติและสูตรไขว้ครบโดส 2 สัปดาห์ พบว่า วัคซีน Sinovac 2 เข็มยับยั้งไวรัสได้ต่ำที่สุด 24.3 หน่วย แต่เมื่อกระตุ้นด้วยวัคซีน AstraZeneca เป็นเข็มที่ 3 ระดับภูมิคุ้มกันเพิ่มขึ้นเป็น 271.2 หน่วยซึ่งสูงที่สุด (เปรียบเทียบกับวัคซีน AstraZeneca 2 เข็มเท่ากับ 76.5 หน่วย)

เดือนถัดมามีผลการศึกษาของศูนย์วิจัยคลินิก คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล เปรียบเทียบการฉีดวัคซีนเข็มกระตุ้นยี่ห้อต่างๆ ในผู้ที่ได้รับวัคซีน Sinovac ครบ 2 เข็ม 8-12 สัปดาห์ พบว่า วัคซีน Pfizer เต็มโดสกระตุ้นระดับภูมิคุ้มกันได้สูงที่สุด 5,723 หน่วย รองลงมาเป็น Pfizer ครึ่งโดส และ AstraZeneca ซึ่งเท่ากับ 4,598 และ 1,599 หน่วย ตามลำดับ 

สำหรับวัคซีน Moderna ยังไม่มีผลการศึกษา เนื่องจากยังไม่ได้นำเข้ามาในประเทศไทย แต่เนื่องจากเป็นวัคซีนชนิด mRNA เหมือนกับ Pfizer จึงน่าจะสามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกันได้สูงเช่นเดียวกัน ทั้งนี้อาจต้องรอผลการศึกษาในอินโดนีเซีย เพราะบุคลากรทางการแพทย์ในอินโดนีเซียที่ได้รับวัคซีน Sinovac ครบ 2 เข็มได้รับการจัดสรรวัคซีน Moderna เป็นโดสกระตุ้นเมื่อเดือนสิงหาคม 2564 

ชิลีกำหนดให้ผู้สูงอายุที่ได้รับวัคซีน Sinovac ครบ 2 เข็ม เกิน 5 เดือนขึ้นไปฉีดวัคซีน AstraZeneca เป็นโดสกระตุ้นเมื่อเดือนสิงหาคม 2564 ส่วนในสหรัฐอาหรับเอมิเรตส์ที่ใช้วัคซีน Sinopharm ซึ่งเป็นวัคซีนชนิดเชื้อตายเหมือนกับ Sinovac กำหนดให้วัคซีน Pfizer เป็นโดสกระตุ้น โดยฉีดห่างจากวัคซีนชุดแรก 3 เดือนหากเป็นกลุ่มเสี่ยงสูง และ 6 เดือนสำหรับประชาชนทั่วไป

คำแนะนำในประเทศไทย

แนวทางการให้วัคซีนโควิดของกรมควบคุมโรค ฉบับสิงหาคม 2564 ยังไม่มีคำแนะนำการฉีดวัคซีนโดสกระตุ้นในประชาชนทั่วไป แต่มีคำแนะนำในกลุ่มบุคลากรทางการแพทย์ที่ได้รับวัคซีน Sinovac 2 เข็ม ควรได้รับวัคซีน AstraZeneca หรือวัคซีนชนิด mRNA อีก 1 เข็ม โดยฉีดห่างจากเข็มที่ 2 อย่างน้อย 4 สัปดาห์ เพื่อกระตุ้นให้มีภูมิคุ้มกันอยู่ในระดับสูง และป้องกันโรคจากไวรัสกลายพันธุ์ได้ดีขึ้น

ต่อมาวันที่ 27 กันยายน 2564 ศบค. แถลงแผนการจัดสรรวัคซีนโควิด เดือนตุลาคม-ธันวาคม 2564 ระบุกลุ่มเป้าหมายในการฉีดวัคซีนเข็มกระตุ้นในแต่ละเดือนดังนี้

• ตุลาคม 2564 ผู้ที่ได้รับวัคซีนเชื้อตายครบ 2 เข็มในช่วงเดือนมีนาคม-พฤษภาคม 2564 
• พฤศจิกายน 2564 ผู้ที่ได้รับการฉีดวัคซีนชนิดเชื้อตายครบ 2 เข็มในช่วงเดือนมิถุนายน 2564 และผู้ที่เคยติดเชื้อโควิดช่วงเดือนธันวาคม 2562-เมษายน 2564
• ธันวาคม 2564 ผู้ที่ได้รับวัคซีนชนิดเชื้อตายครบ 2 เข็มทุกราย และผู้ที่เคยติดเชื้อโควิดทุกราย

แสดงว่ากระทรวงสาธารณสุขกำหนดระยะห่างระหว่างเข็มกระตุ้นและเข็มที่ 2 อย่างน้อย 5 เดือนในประชาชนทั่วไป ซึ่งใกล้เคียงกับคำแนะนำการฉีดโดสกระตุ้นในสหรัฐฯ ของ CDC ซึ่งกำหนดระยะห่างอย่างน้อย 6 เดือน แต่กระทรวงฯ อนุมัติให้กับผู้ที่ได้รับวัคซีนเชื้อตายทุกคน (ไม่ได้กำหนดกลุ่มเสี่ยง) และถ้าเป็นไปได้ควรอธิบายเหตุผลหรือให้ข้อมูลเพิ่มเติมว่าใช้หลักฐานใดประกอบการพิจารณา

ด้านผู้เชี่ยวชาญด้านโรคติดเชื้อ ผศ.นพ.โอภาส พุทธเจริญ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย ตอบคำถามเรื่องการฉีดโดสกระตุ้นด้วยวัคซีน AstraZeneca จากรัฐ หรือวัคซีนชนิด mRNA ของเอกชนที่จองไว้ ผ่านเฟซบุ๊กส่วนตัวว่า “บูสไปก่อนได้เลย ภูมิของคนส่วนใหญ่ขึ้นสูงดีมาก สู้ความรุนแรงของไวรัสเดลตาได้” ส่วนจะกระตุ้นอีกครั้งเมื่อไรให้รอข้อมูลการศึกษาระดับภูมิคุ้มกันที่ 3-6 เดือนอีกครั้ง 

โดยสรุปผู้ที่ได้รับวัคซีน Sinovac ครบ 2 เข็มควรได้รับวัคซีนเข็มกระตุ้น ซึ่งกระทรวงสาธารณสุขกำหนดระยะเวลาระหว่างเข็มที่ 2 กับเข็มที่ 3 ไว้อย่างน้อย 5 เดือน แต่มีข้อมูลจากการศึกษาระดับภูมิคุ้มกันพบว่าลดลงมากเมื่อผ่านไปประมาณ 3 เดือน หากท่านเป็นกลุ่มเสี่ยงต่ออาการรุนแรง เช่น ผู้ที่มีโรคประจำตัว 7 กลุ่มโรค หรืออาชีพเสี่ยงที่สัมผัสใกล้ชิดกับคนจำนวนมากควรได้รับเข็มกระตุ้นตามกำหนด 

ส่วนผู้ที่ได้รับวัคซีน Sinovac ครบ 2 เข็มมานานแล้ว และต้องการรอวัคซีน Moderna ควรประเมินความเสี่ยงในการได้รับเชื้อมากน้อยเพียงใดระหว่างที่รอวัคซีน ซึ่งยังไม่แน่นอนว่าจะมาตามกำหนดหรือไม่ โดยบริบทในขณะนี้ประเทศไทยใช้แนวคิดอยู่ร่วมกับโควิด ซึ่งยอมรับความเสี่ยงของการติดเชื้อในระดับต่ำที่ไม่เกินศักยภาพของระบบสาธารณสุข ทำให้มีโอกาสเกิดการระบาดเป็นคลัสเตอร์ได้ 

อ้างอิง:

• Framework for booster doses of COVID-19 vaccines https://www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloads/slides-2021-08-30/09-COVID-Oliver-508.pdf 
• Coronavirus (COVID-19) Update: FDA Authorizes Additional Vaccine Dose for Certain Immunocompromised Individuals https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/coronavirus-covid-19-update-fda-authorizes-additional-vaccine-dose-certain-immunocompromised 
• COVID-19 Vaccines for Moderately to Severely Immunocompromised People (Updated Sep. 2, 2021) https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/recommendations/immuno.html 
• FDA Authorizes Booster Dose of Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine for Certain Populations https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-authorizes-booster-dose-pfizer-biontech-covid-19-vaccine-certain-populations 
• กรมควบคุมโรคเผยผลประเมินประสิทธิผลวัคซีน “ซิโนแวค” และ “แอสตร้าฯ” ในบุคลากรการแพทย์ของไทย https://www.hfocus.org/content/2021/08/22731 
• ผลวิจัย “ไบโอเทค-มธ.” ชี้ฉีคซิโนแวค 2 เข็ม ภูมิลด 50% ทุก 40 วัน https://news.thaipbs.or.th/content/306022 
• Limited Protection of Inactivated SARS-CoV-2 Vaccine against Wuhan Strain and Variants of Concern https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/27/12/21-1772_article 
• เผยผลวิจัยฉีดวัคซีนสูตรไขว้ ซิโนแวค+แอสตร้าเซนเนก้า พบภูมิคุ้มกันสูงกว่าสูตรปกติ https://www.bangkokbiznews.com/news/detail/955642 
• Indonesia begins to give third COVID-19 shots to 1.5 million health workers https://www.thejakartapost.com/news/2021/08/02/indonesia-begins-to-give-third-covid-19-shots-to-1-5-million-health-workers.html 
• Elderly Chileans line up for booster jabs to reinforce CoronaVac vaccine https://www.reuters.com/world/americas/elderly-chileans-line-up-booster-jabs-reinforce-coronavac-vaccine-2021-08-11/ 
• Factbox – Countries weigh need for booster COVID-19 shots https://www.reuters.com/article/us-health-coronavirus-booster-factbox-idUSKBN2FK12K 
• แนวทางการให้วัคซีนโควิด 19 ในสถานการณ์การระบาด ปี 2564 ของประเทศไทย ฉบับปรับปรุง ครั้งที่ 2 https://ddc.moph.go.th/vaccine-covid19/getFiles/11/1628849610213.pdf 
• ศบค. เผยแผน “วัคซีนโควิด-19” ปี 2565 จัดหา 120 ล้านโดส https://www.bangkokbiznews.com/news/962416 
• เฟซบุ๊ก ผศ.นพ.โอภาส พุทธเจริญ https://www.facebook.com/100000221887444/posts/5023577590992921/