วันนี้ (20 มีนาคม) ระบบ Copayment หรือการร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลระหว่างผู้ป่วยและประกันสุขภาพ เริ่มมีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 ในกรมธรรม์ประกันสุขภาพที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่เดือนมีนาคม 2568 ซึ่งผู้ป่วยที่เข้าข่ายตามเงื่อนไขจะต้องจ่ายส่วนต่างค่ารักษาพยาบาลตามอัตราที่กำหนด
ใครบ้างที่จะเข้าเงื่อนไข Copayment?
ตามข้อมูลจากกรมธรรม์ประกันสุขภาพที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่มีนาคม 2568 จะมีเงื่อนไข Copayment ระบุอยู่ในกรมธรรม์ ซึ่งจะมีเกณฑ์การเข้าเงื่อนไขที่ชัดเจน แบ่งออกเป็น 3 กรณี ดังนี้
กรณีที่ 1: การเจ็บป่วยเล็กน้อย
การเคลมสำหรับโรคที่ไม่รุนแรง (Simple Diseases) หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล หากมีการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ ผู้ป่วยจะต้องร่วมจ่าย 30% ของค่ารักษาทุกครั้งในปีถัดไป
กรณีที่ 2: การเจ็บป่วยโรคทั่วไป (ไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่)
การเคลมสำหรับโรคทั่วไปที่ไม่รวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง หากการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ ผู้ป่วยจะต้องร่วมจ่าย 30% ของค่ารักษาทุกครั้งในปีถัดไป
กรณีที่ 3: หากเข้าเงื่อนไขทั้งในกรณีที่ 1 และ 2
ผู้ป่วยที่เข้าเงื่อนไขทั้งในกรณีที่ 1 และ 2 จะต้องร่วมจ่าย 50% ของค่ารักษาทุกครั้งในปีถัดไป
เงื่อนไข Copayment มีผลทั้ง IPD และ OPD หรือไม่
สมาคมประกันชีวิตระบุว่า เงื่อนไข Copayment จะใช้เฉพาะกับการรักษาแบบผู้ป่วยใน (IPD) เท่านั้น ไม่เกี่ยวข้องกับการรักษาผู้ป่วยนอก (OPD)
จะทราบได้อย่างไรว่าเราเข้าเงื่อนไข Copayment
ผู้เอาประกันสามารถทราบได้ว่าเข้าข่ายเงื่อนไข Copayment หรือไม่ โดยบริษัทประกันภัยจะส่งหนังสือแจ้งล่วงหน้า ก่อนครบกำหนดชำระเบี้ยประกันภัยไม่น้อยกว่า 15 วัน หากเกิดการเคลมภายหลังจากที่บริษัทได้ออกหนังสือแจ้งชำระเบี้ยประกันภัยและพบว่าเข้าเงื่อนไข Copayment บริษัทประกันจะออกเอกสารบันทึกสลักหลัง (Endorsement) เพื่อแจ้งรายละเอียดการเปลี่ยนแปลงและเงื่อนไขเพิ่มเติมให้ผู้เอาประกันได้รับทราบ
การปรับเปลี่ยน Copayment
สำหรับคำถามที่ว่า หากผู้ป่วยเข้าเงื่อนไข Copayment แล้วจะมีผลทุกปีกรมธรรม์หรือไม่นั้น สมาคมประกันชีวิตระบุว่า Copayment จะมีการปรับเปลี่ยนได้หากสถานการณ์การเคลมดีขึ้น โดยบริษัทประกันจะพิจารณาอัตราการเคลมในทุกๆ ปีกรมธรรม์
เช่น หากปี 2568 ผู้ป่วยเข้าเงื่อนไขทั้งกรณีที่ 1, 2 และ 3 ส่งผลให้ในปี 2569 ผู้ป่วยต้องร่วมจ่าย Copayment 30% หรือ 50% ตามเงื่อนไข แต่ในปี 2570 จะมีการพิจารณาตามอัตราการเคลมในปี 2569 ว่าผู้ป่วยจะเข้าเงื่อนไขหรือไม่
ทั้งนี้ ทางสมาคมประกันชีวิตและบริษัทประกันทุกแห่งจะพิจารณาและปรับเงื่อนไขในแต่ละปี เพื่อให้เกิดความเป็นธรรมและเหมาะสมตามสถานการณ์การเคลม
ผู้ป่วยและประชาชนจึงควรศึกษารายละเอียดกรมธรรม์ของตนเองและสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมจากบริษัทประกันสุขภาพเพื่อให้เข้าใจถึงเงื่อนไขการร่วมจ่าย Copayment และการเปลี่ยนแปลงในปีถัดไป
อ้างอิง:
- สมาคมประกันชีวิตไทย
