กรมธรรม์ประกันสุขภาพในปัจจุบันยังไม่ได้ระบุเงื่อนไข Copayment ไว้ในสัญญากรมธรรม์ ดังนั้นถ้า Copayment ถูกนำมาใช้จริง ใครซื้อก่อนเดือนมีนาคม 2568 ก็คงจะยังใช้เงื่อนไขสัญญาเดิมอยู่ แต่ถ้าซื้อตั้งแต่เดือนมีนาคม 2568 เป็นต้นไป ก็จะมีเงื่อนไข Copayment ติดตัวตลอดไปในกรมธรรม์ ทั้งนี้ Copayment คืออะไร ทำไมต้องมี และถ้ามีแล้วจะกระทบกับเรามากน้อยเพียงใด
- Copayment เป็นหลักการที่บริษัทประกันต้องการให้ผู้เอาประกันร่วมจ่ายค่าเคลมไปด้วยในสัดส่วนที่ตกลงกันไว้ในสัญญากรมธรรม์ ยกตัวอย่างเช่น ถ้าค่าเคลมคือ 10,000 บาท และ Copayment คือ 30% ก็แปลว่าบริษัทประกันจ่าย 7,000 บาท และผู้เอาประกันจ่าย 3,000 บาท ซึ่งแน่นอนว่าการที่ต้องมีผู้เอาประกันมาร่วมจ่ายจะทำให้บริษัทประกันลดต้นทุนค่าเคลมได้
- ดังนั้น นักคณิตศาสตร์ประกันภัยจะต้องคำนวณอัตราเบี้ยประกันโดยคำนึงถึงเงื่อนไขกรมธรรม์ทุกอย่างเข้าไปด้วย เช่น ถ้ามีเงื่อนไข Copayment เข้าไปแล้วทำให้ค่าเฉลี่ยของเคลมทั้งพอร์ตลดลง ก็ควรจะต้องกำหนดอัตราเบี้ยประกันภัยให้สะท้อนสัดส่วนการคาดคะเนของเคลมทั้งพอร์ตที่ลดลงของแบบประกันนั้นๆ ได้
- การทำ Copayment จริงๆ ถ้าคำนวณตามสมการทางคณิตศาสตร์ประกันภัยแล้วก็เหมือนอัฐยายซื้อขนมยาย (เหมือนย้ายเงินจากกระเป๋าซ้ายไปกระเป๋าขวา) เพราะตามหลักการ Copayment แล้ว ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่ายเคลมไปด้วย แต่ก็แลกมากับการที่อัตราเบี้ยประกันในภาพรวมถูกลง (หรือถ้าเบี้ยกำลังจะพุ่งกระฉูด การมี Copayment ก็จะทำให้เบี้ยทั้งพอร์ตชะลอตัว ไม่เพิ่มขึ้นมากนัก)
- ถึงแม้ในภาพรวมแล้วจะเป็น Zero-Sum Game คือผลรวมของเคลมทั้งพอร์ตที่ลดลง จะนำมาซึ่งเบี้ยประกันภัยรวมที่ลดลง (สำหรับแบบประกันนั้นๆ) แต่ส่วนสำคัญที่ต้องการได้จากแก่นของ Copayment ที่นอกเหนือไปจากสมการทางคณิตศาสตร์ประกันภัยคือ ‘การกระจายตัวของค่าเคลมของแต่ละคน’
- ตามหลักการทั่วไปแล้ว สมมติว่าแบบประกันสุขภาพแบบหนึ่ง มีผู้เอาประกัน 10,000 คน มี 8,000 คนที่เคลมบ้างเท่าที่จำเป็น และมี 2,000 คนที่เคลมบ่อยเกินความจำเป็น ซึ่งแบบประกันที่มี Copayment ส่วนใหญ่จะถูกออกแบบให้ไปจำกัดการเคลมของคน 2,000 คน เพื่อให้เคลมของคนเหล่านั้นได้เคลมเท่าที่จำเป็น และมีผลให้ค่าเฉลี่ยเคลมของผู้เอาประกันทั้งหมดมีค่าลดลงได้ สรุปได้ว่าในตัวอย่างสมมตินี้ คน 8,000 คนจะได้รับประโยชน์จาก Copayment แต่คน 2,000 คนตามตัวอย่างนี้จะเสียประโยชน์จาก Copayment
- เวลาผมบรรยาย ผมจะพูดเสมอว่าการประกันคือ ‘การเฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุข’ ของคนที่ซื้อประกันร่วมกัน (โดยมีบริษัทประกันเป็นตัวกลาง) ซึ่งจากหลักการนี้ สิ่งที่จะได้ประโยชน์จาก Copayment คือจะทำให้ผู้เอาประกันที่เคยเคลมเกินความจำเป็นตระหนักรู้และระมัดระวังขึ้น และทำให้ค่าเฉลี่ยของเคลมทั้งพอร์ตลดลง ยังผลให้คนที่เหลือที่ปกติเคลมเท่าที่จำเป็นอยู่แล้วได้รับผลดีในภาพรวมไปด้วย
- ยิ่งไปกว่านั้น ในการออกแบบประกันตัวใหม่ที่มีเงื่อนไข Copayment เราจะสร้างเงื่อนไขแบบให้ใช้ Copayment กับทุกคนทุกเคลมเลยก็ได้ หรือจะกำหนดเงื่อนไขให้ใช้กับเคลมของคนบางกลุ่มบางโรคก็ได้ ขึ้นกับขั้นตอนการออกแบบประกันของนักคณิตศาสตร์ประกันภัยที่ได้โจทย์มาจากฝ่ายการตลาดหรือฝ่ายกลยุทธ์ของบริษัทว่าแบบไหนถึงจะเกิดประโยชน์กับทุกฝ่ายได้เหมาะสมที่สุด
- ประเทศอื่นๆ ก็มักจะใช้หลักการ Copayment ไปด้วย ไม่ว่าจะเป็นสิงคโปร์ จีน สหรัฐอเมริกา ซึ่งถ้าใช้ Copayment กับทุกการเคลม ก็จะเป็นเครื่องมือในการปรับพอร์ตไม่ให้ขาดทุนเร็วจนเกินไป แต่ถ้าใช้ Copayment กับการเคลมบางประเภทหรือบางเงื่อนไข ก็จะเป็นเครื่องมือที่เอามาใช้เพื่อดักคนที่มีพฤติกรรมการเคลมโดยไม่จำเป็น คล้ายกับการปรับพฤติกรรมรายบุคคลไป เพื่อให้หลักการ ‘เฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุข’ เป็นธรรมระหว่างผู้เอาประกันด้วยกันเอง
- สำหรับประเทศไทยไม่ต้องตกใจกับ Copayment มากจนเกินไป เพราะเงื่อนไขของ Copayment ที่จะเริ่มใช้ในเดือนมีนาคมนี้ เป็นของฝั่งประกันชีวิตที่ประกาศมาใช้ก่อน และไม่ใช่ทุกคนจะโดนกันหมด (บังคับใช้กับคนที่เข้าเงื่อนไขเคลมเยอะเท่านั้น ใครเคลมน้อยจะไม่โดน) เป็นเงื่อนไขที่ไม่ใช่ว่าจะโดนกันได้ง่ายๆ เช่น การถูกนับเข้าเงื่อนไข Copayment จะไม่ได้ใช้กับเคลมของโรคร้ายแรงหรือค่าผ่าตัดใหญ่ หรือเคลมแค่ปีละ 1-2 ครั้ง (จะมีค่าเคลมเท่าไรก็ได้) ก็จะไม่โดน Copayment อยู่ดี
นอกจากนี้ Copayment ของประเทศไทยไม่ได้ใช้กับเคลมปีนั้นทันที แต่จะใช้ในปีต่ออายุถัดไปเป็นการชั่วคราวไปก่อนแค่ปีเดียว (แต่พอถูกจับเข้าเงื่อนไข Copayment ในปีถัดไปแล้ว ค่าเคลมทุกชนิดจะถูกนำมาคิด Copayment ด้วย) ซึ่งก็คงไม่มีใครอยากโดน Copayment (แต่ถ้าปีถัดไปเคลมปกติก็จะหลุดออกมาได้เป็นปีต่อปีไปเรื่อยๆ) อย่างไรก็ตาม ในสถานการณ์ของไทยที่มี Copayment อาจแตกต่างกับของต่างประเทศตรงที่ในไทยตัวเคลมเพิ่มขึ้นทุกปีอย่างสูงลิ่ว เลยมีทางออกที่เป็นไปได้คือปรับเบี้ยให้สูงขึ้นกว่าเดิมมาก หรือไม่ก็ใส่เครื่องมือลดทอนเคลม เช่น Copayment เข้าไป และประคองเบี้ยไว้ เพื่อที่จะไม่ต้องผลักภาระค่าเบี้ยประกันที่สูงขึ้นไปที่ผู้บริโภคจนเกินไป นั่นหมายความว่าการมี Copayment ในประเทศไทย ไม่ได้แปลว่าเบี้ยประกันจะลดลง แต่แค่ประคองไม่ให้มันสูงลิ่วขึ้นเท่านั้น
- ประเด็นอยู่ที่ว่า อะไรคือจุดสมดุลที่เหมาะสมในการใช้ Copayment ที่เป็นหนึ่งในเครื่องมือในการดูแลต้นทุนของการประกันภัยไม่ให้สูงเกินจำเป็น และมันจะสะท้อนเป็นคุณค่ากลับไปที่ผู้บริโภคในภาพรวมได้จริงหรือไม่ และได้ในรูปแบบใด กระจายลงไปให้คนปกติได้มากน้อยแค่ไหน หรือบางคนคงแอบสงสัยว่ามันจะกลายเป็นแค่ข้ออ้างในการเอากำไรที่มากขึ้นของบริษัทประกันหรือไม่ และจะมีการคำนวณที่โปร่งใส ไม่เอากำไรจนเกินควรหรือไม่ รวมถึงเป็นธรรมกับผู้เอาประกันทุกบริบทหรือไม่ ทั้งหมดนี้ขึ้นอยู่กับขั้นตอนการทำ ‘Profit Test’ ที่รัดกุม รวมถึงขั้นตอนการจัดทำสมุดอัตราเบี้ยประกันของนักคณิตศาสตร์ประกันภัยภายใต้ข้อกำหนดของ คปภ. และระบบ Appointed Actuary ที่สร้างสมดุลระหว่างผู้บริโภคและบริษัทประกัน
สรุปแล้ว Copayment จริงๆ มีเอาไว้เพื่อใช้บริหารคนที่เคลมฟุ่มเฟือยแบบไม่จำเป็น เพื่อที่จะไม่เป็นภาระของคนที่เหลือทั้งพอร์ตอีกต่อไป ไม่เช่นนั้นมันอาจกลายเป็นวิกฤตของคนทั้งพอร์ตจากคนที่เคลมเยอะแบบไม่จำเป็น ซึ่งมีผลให้เบี้ยประกันสุขภาพของทั้งพอร์ตแพงไปเรื่อยๆ แบบไม่สิ้นสุด ในทางกลับกัน จากข้อมูลของสมาคมประกันชีวิตไทยล่าสุด จะเห็นได้ว่า ‘คนที่ป่วยจริงๆ ตามปกติ เช่น คนที่เคลมน้อย คนที่เคลมโรคร้ายแรง หรือคนที่เคลมผ่าตัดใหญ่ จะไม่โดนเงื่อนไข Copayment’ ที่กำลังจะบังคับใช้ในประเทศไทย
อย่างน้อยหลักการ ‘เฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุข’ เป็นหลักการสากล ซึ่งถ้าทุกข์ที่นำมาเฉลี่ยปรากฏว่าไม่ใช่ทุกข์จริง แต่เป็นทุกข์ปลอมๆ (เช่น เคลมเยอะแบบไม่จำเป็น) ตัวคนที่ถูกเฉลี่ยสุข (เคลมน้อย แต่ถูกจ่ายเบี้ยเท่ากัน) ก็จะถูกดึงความสุขให้ถัวเฉลี่ยลงมาด้วย แต่บริษัทประกันภัยจะได้ประโยชน์อยู่เพียงฝ่ายเดียวหรือไม่ ขั้นตอนการทำ Profit Test จะเป็นใครที่ทำ และผลลัพธ์สุดท้ายจะเป็นอย่างไร เราสามารถติดตามดูได้ในมาตรฐานรายงานทางการเงินตัวใหม่ IFRS17 ที่โปร่งใส และสะท้อนผลกำไรของบริษัทประกันว่ามากน้อยเพียงใดให้เห็นได้ง่ายขึ้นครับ
ภาพ: krisanapong detraphiphat / Getty Images
