ยอดป่วยโควิดจริงของประเทศไทยเป็นเท่าไร? สิ่งที่ซ่อนอยู่ในตัวเลขที่ ศบค. ไม่ได้รายงาน

‘ยอดผู้ป่วยจริงของประเทศไทยเป็นเท่าไร’ เป็นคำถามที่ดังขึ้นในช่วงที่จำนวนผู้ป่วยรายใหม่รายวันของไทยทำสถิติ New High อย่างต่อเนื่อง หลายคนคิดว่ายอดผู้ป่วยจริงน่าจะสูงกว่านี้ หลายคนสงสัยว่าไม่ตรวจไม่เจอ หรือถ้าตรวจน้อยก็เจอน้อย ยิ่งเป็นความสงสัยที่เกิดขึ้นจากภาคประชาชน ภาครัฐยิ่งต้องให้ความสำคัญ ทั้งความหมายโดยตรงและนัยยะที่แฝงอยู่

ยิ่งไปกว่านั้นคำถามนี้น่าจะนำมาสู่อีกคำถามว่า ‘เฟกนิวส์’ ที่รัฐต้องการจัดการคืออะไร ในเมื่อยอดผู้ป่วยที่รายงานประจำวันไม่ตรงกับยอดผู้ป่วยจริงของประเทศอย่างแน่นอน

#ทำไมคำถามนี้จึงดังขึ้น

‘ตรวจหาเชื้อได้น้อยก็เจอผู้ป่วยน้อย’ เป็นประเด็นที่ถูกพูดถึงมาตั้งแต่การระบาดระลอกแรกเมื่อปีที่แล้ว (ตอนนั้นตรวจได้วันละไม่ถึง 10,000 ตัวอย่าง) ผ่านมาจนถึงการระบาดระลอกนี้ประเด็นนี้ก็ยังได้รับการพูดถึงอยู่ ถึงแม้ว่าจำนวนการตรวจจะเพิ่มขึ้นเป็นวันละ 60,000-80,000 ตัวอย่างแล้ว แต่ประชาชน โดยเฉพาะในกรุงเทพฯ และปริมณฑลยังรู้สึกว่าเข้าถึงการตรวจหาเชื้อได้ยาก

เพราะเมื่อไปขอตรวจหาเชื้อที่โรงพยาบาลกลับถูกปฏิเสธ บางโรงพยาบาลไม่รับตรวจหาเชื้อเลย ทำให้ต้องไปต่อคิวตรวจหาเชื้อที่จุดค้นหาผู้ป่วยเชิงรุกตั้งแต่เช้ามืด หรือแม้กระทั่งบางรายเสียชีวิตไปแล้วถึงทราบผลว่าติดเชื้อ เมื่อตรวจน้อย ยอดผู้ติดเชื้อก็น้อยตามไปด้วย นักวิชาการบางท่านจึงเสนอให้ใช้อัตราการตรวจพบเชื้อ (Positive Rate) ในการประเมินว่าตรวจหาเชื้อเพียงพอหรือไม่

‘อัตราการตรวจพบเชื้อ’ คืออัตราส่วนระหว่างจำนวนตัวอย่างที่ตรวจพบเชื้อหารด้วยจำนวนตัวอย่างทั้งหมด เช่น จากการตรวจหาเชื้อทั้งหมด 100 ตัวอย่าง ตรวจพบเชื้อ 20 ตัวอย่าง อัตราการตรวจพบเชื้อเท่ากับ 20% ซึ่งข้อมูลจากกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ล่าสุดเมื่อสัปดาห์ที่แล้ว ไทยมีอัตราการตรวจพบเชื้อสูงถึงค่านี้แล้ว หมายความว่าในการตรวจหาเชื้อ 5 คน จะพบผู้ติดเชื้อ 1 ราย

ในขณะที่องค์การอนามัยโลกเคยแนะนำว่าอัตราการตรวจพบเชื้อไม่ควรเกิน 5% ถึงจะถือว่าควบคุมการระบาดได้ การลดอัตราการตรวจพบเชื้อทำได้ 2 ทาง คือ ‘ลดตัวเศษ’ ลดจำนวนผู้ติดเชื้อในชุมชุนด้วยการตัดวงจรการระบาด และอีกทางคือ ‘เพิ่มตัวส่วน’ เพิ่มการตรวจหาเชื้อให้เข้าถึงมากขึ้น เพิ่มศักยภาพของห้องปฏิบัติการ หรือแก้ไขระเบียบที่กำหนดให้ผู้ป่วยทุกรายต้องรักษาในโรงพยาบาล

ขณะนี้ไทยลดตัวเศษด้วยการล็อกดาวน์และเพิ่มตัวส่วนด้วยการอนุญาตให้ประชาชนตรวจหาเชื้อด้วยตัวเองหรือใช้ชุดตรวจ Antigen Test Kit (ATK) เพื่อคัดกรองการติดเชื้อเบื้องต้น หากผลเป็นบวกสามารถแยกตัวรักษาที่บ้าน (Home Isolation) ได้ แต่ถ้าจะเข้าศูนย์แยกตัวในชุมชน (Community Isolation) หรือโรงพยาบาลสนาม จะต้องตรวจยืนยันซ้ำด้วยวิธีมาตรฐาน RT-PCR อีกครั้ง (เรื่องการตรวจยืนยันซ้ำจะขอกล่าวถึงในภายหลัง) แต่เมื่อวันที่ 28 กรกฎาคม 2564 ได้มีการเผยแพร่บันทึกข้อความ ‘ข้อสั่งการ’ ของสำนักปลัดกระทรวงสาธารณสุข ลงวันที่ 23 กรกฎาคม ซึ่งมีข้อสุดท้ายที่ระบุว่ากรณีผู้ป่วยที่พบผล Positive จากการตรวจด้วย ATK จะเป็นกลุ่ม ‘ผู้ป่วยเข้าข่าย’ (Probable Case) ซึ่งยังไม่นับเป็นกลุ่มผู้ป่วย ไม่ต้องรายงานในระบบการรายงานโรคติดเชื้อโควิด

บันทึกข้อความนี้เป็นทั้งคำตอบที่หลายคนสงสัยมาก่อนหน้านี้ว่ายอดผู้ป่วยรายวันที่ ศบค. แถลง นับรวมผู้ที่ตรวจด้วย ATK หรือไม่ แต่กลับเป็นจุดเริ่มต้นของคำถามว่า ‘ทำไมถึงไม่นับ’ และ ‘ยอดผู้ป่วยจริงของประเทศไทยเป็นเท่าไร’ หลายคนคาดเดาว่าเพราะไม่อยากให้ตัวเลขผู้ป่วยเพิ่มสูงขึ้น ซึ่งสะท้อนประสิทธิภาพของรัฐบาล โดยอ้างว่าประชาชนจะตื่นตระหนก

แต่ข้อสั่งการนี้จะทำให้ประชาชน (หรือแม้แต่กระทรวงสาธารณสุขเอง) ไม่ทราบขนาดของปัญหาที่แท้จริงว่าสถานการณ์การระบาดหรือภาระที่ระบบสาธารณสุขที่กำลังแบกรับอยู่หนักหนาสาหัสเพียงใด อย่างที่ นพ.ศุภโชค เกิดลาภ อายุรแพทย์โรคติดเชื้อ สถาบันการแพทย์จักรีนฤบดินทร์ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี เสนอว่า ถ้าจะรายงานยอดผู้ป่วยก็รายงานแยกประเภทเป็นผู้ป่วยยืนยัน/ผู้ป่วยเข้าข่ายก็ได้

#ยอดผู้ป่วยจริงเป็นเท่าไร

นพ.ศุภโชค ยังได้อ้างถึงแบบจำลองที่มีผู้คาดการณ์ว่ายอดผู้ป่วยจริงอาจมากกว่านี้ 8-9 เท่า (เทียบกับยอดผู้ป่วย 16,000 ราย ในวันที่ 28 กรกฎาคม) ซึ่งถ้าเป็นแบบจำลองของทีมวิจัย IHME ของ มหาวิทยาลัยวอชิงตัน สหรัฐอเมริกา ได้คาดการณ์ว่าสถานการณ์ในประะเทศไทยยังอยู่ในขาขึ้นและจะมีผู้ติดเชื้อจริงวันละประมาณ 1 แสนราย และผู้เสียชีวิตวันละ 180 ราย ภายในสัปดาห์นี้

ส่วนแบบจำลองของกองระบาดวิทยา และสำนักพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ กระทรวงสาธารณสุข ที่เพิ่งมีการแชร์ในสังคมออนไลน์เมื่อเร็วๆ นี้ คาดการณ์ว่ามีการรายงานผู้ป่วยสีเขียวและสีเหลืองต่ำว่าความจริง 6 และ 3 เท่า ซึ่งจะทำให้ยอด ‘ผู้ป่วยที่อยู่ระหว่างการรักษา’ อยู่ที่ประมาณ 6.7 แสนราย ในขณะที่ยอดผู้ป่วยที่รายงาน ณ วันที่ 25 กรกฎาคม มีเพียง 1.6 แสนราย

ถ้าตัดสมมติฐานเรื่องความพยายามปกปิดตัวเลขของรัฐออกไป ในทางวิชาการก็ยังยอมรับว่ายอดผู้ติดเชื้อรายใหม่ที่แถลงรายวันนั้นต่ำกว่าความเป็นจริงอย่างแน่นอน เพียงแต่จะมากหรือน้อยเท่านั้น เพราะมีหลายปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับตัวเลขนี้ อาจนึกภาพเป็นภูเขาน้ำแข็ง ยอดผู้ติดเชื้อที่เรารู้คือยอดภูเขาที่เราเห็นอยู่เหนือระดับน้ำ ส่วนยอดผู้ที่ติดเชื้อที่เราไม่รู้คือฐานของภูเขาที่อยู่ใต้น้ำลงไป

#ทำไมถึงไม่ตรงกับที่รายงาน

ฐานของภูเขาที่ว่ามีหลายระดับ ตั้งแต่ระดับล่างสุดคือ ‘ผู้ติดเชื้อที่ไม่มีอาการ’ ซึ่งสัดส่วนของผู้ติดเชื้อกลุ่มนี้ก็ยังไม่มีตัวเลขแน่นอนตั้งแต่ 1-80% แต่มีงานวิจัยที่รวบรวมจากหลายการศึกษาแล้ววิเคราะห์ว่าน่าจะอยู่ระหว่าง 25-30% ระดับต่อมาคือ ‘ผู้ที่เข้าไม่ถึงการตรวจหาเชื้อ’ บางคนไม่มีอาการเลยไม่ได้ตรวจ หรือบางคนไม่มีคิวให้ตรวจ แต่สัดส่วนของกลุ่มนี้น่าจะลดลงเมื่อมีการนำ ATK มาใช้

ระดับถัดขึ้นมาเป็น ‘ผู้ป่วยที่ไม่เข้านิยามการรายงาน’ กล่าวคือระบบเฝ้าระวังโรคจะมีการกำหนดนิยามว่าผู้ป่วยคือใคร และส่วนใหญ่จะแบ่งเป็น 3 ประเภท ได้แก่ ผู้ป่วยสงสัย (Suspected Case) ผู้ป่วยเข้าข่าย (Probable Case) และผู้ป่วยยืนยัน (Confirmed Case) จากนั้นจะกำหนดว่าผู้ป่วยระดับใดถึงต้องรายงานหรือ ‘ถูกนับ’ บ้าง สำหรับโควิด ‘ผู้ป่วยยืนยัน’ คือผู้ที่ตรวจพบเชื้อจากการตรวจด้วยวิธี RT-PCR เพราะเป็นวิธีมาตรฐาน ส่วนผู้ที่ตรวจพบจาก ATK ถูกนิยามว่าเป็น ‘ผู้ป่วยเข้าข่าย’ เพราะผลการตรวจมีโอกาสผิดพลาด จึงต้องตรวจซ้ำก่อนถึงจะเป็นผู้ป่วยยืนยัน โดยกรมการแพทย์ระบุว่า ATK มีผลบวกลวง 3-5% จึงเป็นช่องโหว่ให้ผู้ที่ไม่ต้องการให้ยอดผู้ติดเชื้อเพิ่มสูงขึ้นใช้อ้างว่าไม่ควรนับผู้ที่ตรวจพบผลบวกเข้าระบบรายงาน

ทว่ามีข้อมูลจากการทดสอบของกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์พบว่า ATK มีความจำเพาะในทางคลินิก (Clinical Specificity) 100% (หมายความว่าไม่มีผลบวกลวงเลย) ซึ่งสอดคล้องกับข้อมูลจากเอกสารกำกับน้ำยาว่าชุดทดสอบมีความจำเพาะ 99-100% โอกาสผิดพลาดจึงเกิดในกรณีที่พบ ‘ผลลบ’ มากกว่า ดังนั้นกระทรวงสาธารณสุขจึงควรนับผู้ป่วยกลุ่มนี้เข้าสู่ระบบรายงานด้วย

เหมือนในสหราชอาณาจักรก็นับรวมผู้ที่ตรวจพบจากชุดตรวจรวดเร็ว (Rapid Lateral Flow Test) ในยอดผู้ติดเชื้อรายวัน ส่วนสหรัฐฯ ก็นิยามผู้ป่วยกลุ่มนี้เป็นผู้ป่วยเข้าข่ายเช่นกัน นอกจากนี้ปัญหาอีกส่วนน่าจะอยู่ที่ ‘ระบบรายงาน’ ของกรมควบคุมโรคและกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ที่ยังไม่รองรับการตรวจ ATK ของประชาชนด้วยตัวเองที่บ้านหรือจากการค้นหาผู้ป่วยเชิงรุก

ระดับสุดท้ายที่ของฐานภูเขาน้ำแข็งจะครอบคลุมทุกระดับที่กล่าวมาทั้งหมดคือ ‘ความทันเวลา’ ในการรายงานผู้ป่วย ผู้ติดเชื้อ 1 ราย จะเริ่มมีอาการหลังจากได้รับเชื้อ 4-5 วัน ผู้ป่วยรายนี้อาจได้รับการตรวจหาเชื้อในอีก 1-2 วันถัดมา หากตรวจด้วยวิธี RT-PCR จะได้รับการรายงานผลในอีก 2-3 วันถัดไป ถ้าตรวจด้วย ATK จะทราบผลทันที แต่ยังต้องตรวจยืนยันด้วยวิธี RT-PCR อีกรอบ

และยังมีขั้นตอนในฝั่งเจ้าหน้าที่ที่ต้องกรอกแบบสอบสวนผู้ป่วยและส่งต่อให้กับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง รวมแล้วน่าใช้เวลา 1 สัปดาห์เป็นอย่างน้อย ผู้ติดเชื้อรายนี้ถึงจะได้รับการรายงานเข้าสู่ระบบ ยอดผู้ป่วยที่รายงานในวันนี้จึงอาจสะท้อนจำนวนผู้ติดเชื้อในสัปดาห์ที่ผ่านมามากกว่าจะเป็นจำนวนผู้ติดเชื้อในวันก่อนหน้า เพราะฉะนั้นต้องแปลผลยอดผู้ป่วยที่รายงานอย่างระมัดระวัง

#ยอดที่รายงานยังสำคัญยังไง

ในการประเมินผลของมาตรการควบคุมโรค ‘จำนวน’ ยอดผู้ป่วยที่รายงานอาจไม่สำคัญเท่ากับ ‘ความเป็นตัวแทน’ ของยอดผู้ป่วยจริง ถ้ายอดที่รายงานบอกแนวโน้มได้เหมือนยอดผู้ป่วยจริงก็น่าจะใช้ประเมินผลของมาตรการที่กำลังดำเนินอยู่ได้ แต่ในการประเมินภาระงานของระบบสาธารณสุข ยอดผู้ป่วยที่ใกล้เคียงกับความจริงมากที่สุดน่าจะบอกขนาดของปัญหาได้ดีที่สุด

ปัญหาอยู่ตรงไหนและควรจัดการปัญหาใดก่อน ‘ระบบรายงาน’ เป็นจุดเริ่มต้นของกระบวนการควบคุมโรคทั้งหมด ในฝั่งของรัฐย่อมต้องวางแผนการตรวจหาเชื้อ (Test) อาทิ การค้นหาผู้ป่วยเชิงรุกจะดำเนินการในพื้นที่ใด, การสอบสวนโรค (Trace) ที่ยังควรทำในระดับคลัสเตอร์, การแยกตัวผู้ติดเชื้อ (Isolation) อาทิ พื้นที่ใดต้องจัดตั้งศูนย์พักคอยเพิ่มเติม รวมถึงการฉีดวัคซีนให้ตรงกับกลุ่มเป้าหมาย

ส่วนในฝั่งของประชาชน เมื่อทราบยอดผู้ป่วยจริงและทราบสถานการณ์ที่ละเอียดขึ้นก็จะให้ความร่วมมือกับรัฐมากขึ้น บางคนอาจแย้งว่าต้องปฏิบัติตัวเหมือนทุกแขวง/ตำบลเป็นพื้นที่ระบาด แต่ความจริงเป็นเช่นนั้นหรือไม่ และความตื่นตระหนกจะไม่เท่ากัน การใช้ความกลัวทำให้เกิดความตระหนกและปัญหาสุขภาพจิต ส่วนความจริงน่าจะทำให้เกิดความตระหนักและความเชื่อมั่นมากกว่า

ล่าสุดเมื่อวันที่ 28 กรกฎาคม สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขได้ออกหนังสือ ‘เปลี่ยนแปลงข้อสั่งการ’ ในบันทึกข้อความที่กล่าวถึงข้างต้นว่า ในกรณี ATK ให้ผลบวก ให้รายงานเป็นผู้ป่วยเข้าข่ายตามระบบรายงานที่กำหนด (กองระบาดวิทยาออกหนังสือชี้แจงแนวทางการรายงานตั้งแต่วันที่ 21 กรกฎาคมแล้ว) และถ้าหากได้รับการตรวจยืนยันแล้วให้รายงานเป็นผู้ป่วยยืนยันต่อไป

สุดท้ายในเมื่อยอดที่รายงานประจำวันไม่ตรงกับยอดผู้ป่วยจริงของประเทศอย่างแน่นอน จึงเกิดคำถามว่า ‘เฟกนิวส์’ ที่รัฐต้องการจัดการคืออะไร และเพื่อลดความเฟกของยอดผู้ป่วยที่รายงาน รัฐจะต้องเพิ่มการเข้าถึงการตรวจหาเชื้อและใช้ความเชี่ยวชาญด้านเทคโนโลยีเร่งพัฒนาระบบรายงานให้รองรับกับสถานการณ์การระบาดซึ่งมีผู้คาดการณ์ไว้แล้วว่ายังยืดเยื้อไปจนถึงปลายปีนี้