“อัตราเข็มละ 555 บาท” หลายท่านคงได้ยินราคาวัคซีน Moderna ที่ราชวิทยาลัยจุฬาภรณ์จะเริ่มเปิดจองวัคซีน ‘เข็มกระตุ้น’ ที่เป็นวัคซีนทางเลือกในวันที่ 29 ตุลาคม 2564 กันบ้างแล้ว อาจแปลกใจว่าทำไมราคาถึงถูกกว่าที่เคยจองกับโรงพยาบาลเอกชนถึง 3 เท่า อีกทั้งยังใกล้เคียงกับวัคซีน Sinopharm ที่เปิดจองพร้อมกันในอัตราเข็มละ 550 บาท แต่มีกำหนดเริ่มฉีดก่อนในเดือนธันวาคมปีนี้
ส่วนวัคซีน Moderna จะเริ่มฉีดในวันที่ 25 มีนาคม 2565 บางท่านอาจทราบเพิ่มเติมแล้วว่าวัคซีน Moderna เข็มกระตุ้นที่เปิดจองนี้มีปริมาณลดลงครึ่งหนึ่ง จากเดิมโดสละ 100 ไมโครกรัมเป็น 50 ไมโครกรัม เป็นที่มาของราคาที่ถูกลง (บางท่านนึกถึงโครงการ ‘คนละครึ่ง’) แต่น่าจะยังสงสัยว่าประเทศอื่นฉีดครึ่งโดสเหมือนกันหรือไม่ ทำไมถึงไม่ฉีดเท่าเดิม แล้วจะกระตุ้นภูมิคุ้มกันได้หรือเปล่า
ทำไมต้องฉีดเข็มกระตุ้น?
วัคซีน Moderna เป็นวัคซีนชนิด mRNA มีตารางการฉีด 2 เข็ม ห่างกัน 4 สัปดาห์ ผลการวิจัยในระยะที่ 3 เมื่อปีที่แล้วพบว่ามีประสิทธิผลในการป้องกัน ‘การติดเชื้อ’ แบบมีอาการ 94.1% ใกล้เคียงกับวัคซีน Pfizer ซึ่งป้องกันได้ 95% แต่ต่อมาในปีนี้ศูนย์ป้องกันและควบคุมโรคสหรัฐอเมริกา (CDC) ติดตามประสิทธิผลของวัคซีนในระยะเวลาที่นานขึ้นพบว่า สามารถป้องกัน ‘อาการรุนแรง’ 93% สูงกว่าวัคซีน Pfizer ซึ่งป้องกันได้ 88%
ซึ่งเมื่อแบ่งระยะเวลาเป็น 2 ช่วงคือภายใน 4 เดือน และมากกว่า 4 เดือนหลังได้รับวัคซีน ประสิทธิผลของวัคซีน Moderna คงที่เท่ากับ 93% และ 92% ในขณะที่วัคซีน Pfizer มีประสิทธิผลเท่ากับ 91% และ 77% ทั้งนี้ อาจเป็นเพราะวัคซีน Moderna ใช้ปริมาณวัคซีนมากกว่าวัคซีน Pfizer 2 เท่า และเว้นระยะห่างระหว่างเข็มนานกว่า 1 สัปดาห์
อย่างไรก็ตามข้อมูลจากบริษัท Moderna เปรียบเทียบอัตราการติดเชื้อหลังได้รับวัคซีน (Breakthrough Infection) ระหว่างผู้ที่ได้รับวัคซีน Moderna ตั้งแต่แรก (เป็นกลุ่มที่ได้รับวัคซีนมาตั้งแต่การวิจัยระยะที่ 3 จึงมีระยะเวลาการติดตาม 13 เดือน) กับผู้ที่ได้รับวัคซีนในภายหลัง (เป็นกลุ่มควบคุมในการวิจัยระยะที่ 3 จนกระทั่งครบกำหนดวิจัยถึงได้รับวัคซีนจริง มีระยะเวลาการติดตาม 8 เดือน) พบว่า
- ผู้ที่ได้รับวัคซีนตั้งแต่แรก มีอัตราการติดเชื้อ 77 รายต่อ 1,000 คน
- ผู้ที่เพิ่งได้รับวัคซีนในภายหลัง มีอัตราการติดเชื้อ 49 รายต่อ 1,000 คน
- เท่ากับว่าผู้ที่ได้รับวัคซีนตั้งแต่แรก มีอัตราการติดเชื้อสูงกว่า 36.4%
อัตราการติดเชื้อหลังได้รับวัคซีน Moderna ครบ 2 เข็ม
ตั้งแต่แรก (สีฟ้า) และในภายหลัง (สีน้ำเงิน)
จึงเป็นเหตุผลหนึ่งที่บริษัทยื่นขออนุมัติการฉีดเข็มกระตุ้นต่อองค์การอาหารและยาสหรัฐฯ (FDA) และมีการพิจารณาประเด็นนี้เมื่อวันที่ 14-15 ตุลาคม 2564 ที่ผ่านมา (มีเหตุผลเรื่องระดับภูมิคุ้มกันด้วย แต่ขอพูดถึงในหัวข้อถัดไป) ประกอบกับ FDA ได้พิจารณาอนุมัติการฉีดวัคซีน Pfizer เข็มกระตุ้นไปแล้วเมื่อวันที่ 22 กันยายน สำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงสูง โดยฉีดห่างจากเข็มที่ 2 อย่างน้อย 6 เดือน
ผลการพิจารณาของ FDA
หลังจากรับฟังข้อมูลจากบริษัท ผลการติดตามความปลอดภัยในอิสราเอล และอภิปรายในที่ประชุม คณะกรรมการที่ปรึกษาด้านวัคซีนและผลิตภัณฑ์ชีวภาพที่เกี่ยวข้อง (VRBPAC) ของ FDA มีมติเป็นเอกฉันท์ 19-0 เสียง แนะนำการฉีดวัคซีน Moderna เข็มกระตุ้น (Booster) ใน 3 กลุ่มต่อไปนี้ ซึ่งเหมือนกับวัคซีน Pfizer ถึงแม้กรรมการบางท่านจะเห็นว่าหลักฐานที่สนับสนุนการฉีดยังไม่หนักแน่นพอก็ตาม
- ผู้สูงอายุ 65 ปีขึ้นไป
- ผู้ที่มีอายุ 18-64 ปีที่มีความเสี่ยงสูงต่ออาการรุนแรง
- ผู้ที่มีอายุ 18-64 ปี
ส่วนโดสของเข็มกระตุ้นที่บริษัท Moderna ยื่นขออนุมัติต่อ FDA คือ 50 ไมโครกรัมหรือครึ่งหนึ่งของโดสปกติ จึงเป็นประเด็นที่มีการอภิปรายกันอย่างมาก แต่มี 3 เหตุผลที่สนับสนุนการลดขนาดลง กล่าวคือ
- เพียงพอต่อการกระตุ้นภูมิคุ้มกัน
- ผลข้างเคียงน้อยกว่า เช่น ไข้ ปวดกล้ามเนื้อ เมื่อเปรียบเทียบกับโดสปกติ และ
- แรงกดดันจากทั่วโลก เพราะจะทำให้มีวัคซีนเพียงพอสำหรับจัดส่งให้ประเทศอื่น
หากเปรียบเทียบกับวัคซีน Pfizer โดสปกติมีขนาด 30 ไมโครกรัมต่อ 0.3 มิลลิลิตร (100 ไมโครกรัมต่อมิลลิลิตร) และใช้โดสเท่าเดิมในเข็มกระตุ้น ส่วนวัคซีน Moderna โดสปกติมีขนาด 100 ไมโครกรัมต่อ 0.5 มิลลิลิตร (200 ไมโครกรัมต่อมิลลิลิตร) แต่เข็มกระตุ้นใช้ขนาด 50 ไมโครกรัม ซึ่งลดลงไปเท่ากับของวัคซีน Pfizer โดสปกติ เมื่อคิดเป็นต่อ 1 มิลลิลิตรเท่ากัน
ข้อมูลที่สนับสนุนเป็นอย่างไร?
อีกเหตุผลหนึ่งในการฉีดเข็มกระตุ้นที่บริษัทนำเสนอต่อ FDA คือระดับภูมิคุ้มกันที่สามารถยับยั้งไวรัส (NAb Titer) สายพันธุ์ที่น่ากังวล (VOC) ลดลงอย่างมากที่ 6-8 เดือนหลังได้รับวัคซีนเข็มที่ 2 แต่สามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกันเพิ่มขึ้น 23-44 เท่าหลังได้รับวัคซีนขนาด 50 ไมโครกรัม ผลการศึกษาเบื้องต้นนี้ตีพิมพ์ในวารสาร Nature Medicine เมื่อวันที่ 15 กันยายน 2564 โดยพบว่า
- สายพันธุ์ดั้งเดิม ระดับภูมิคุ้มกันที่ 1 เดือนเท่ากับ 1,210 หน่วย ลดลงเหลือ 198 หน่วยที่ 6-8 เดือน แต่หลังจากได้รับเข็มกระตุ้น 14 วัน ระดับภูมิคุ้มกันเพิ่มขึ้นเป็น 4,588 หน่วย
- สายพันธุ์เบตา ซึ่งหลบหลีกวัคซีนได้มากที่สุด ระดับภูมิคุ้มกันที่ 1 เดือนเท่ากับ 84 หน่วย ลดลงเหลือ 27 หน่วยที่ 6-8 เดือน และเพิ่มขึ้นเป็น 864 หน่วยหลังจากได้รับเข็มกระตุ้น
- สายพันธุ์เดลตา ไม่มีข้อมูลที่ 1 เดือน แต่ที่ 6-8 เดือนวัดระดับภูมิคุ้มกันได้ 30 หน่วย และหลังจากได้รับเข็มกระตุ้น ระดับภูมิคุ้มกันเพิ่มขึ้นเป็น 1,268 หน่วย
ระดับภูมิคุ้มกันที่สามารถยับยั้งไวรัสสายพันธุ์ที่น่ากังวล
ของผู้ที่ได้รับวัคซีน Moderna ครบ 2 เข็ม และเข็มกระตุ้นขนาด 50 ไมโครกรัม
ส่วนผลข้างเคียงเปรียบเทียบกับหลังจากได้รับวัคซีนเข็มที่ 2 พบว่า ผลข้างเคียงเฉพาะที่ เช่น ปวด (84% กับ 88%) บวม (5% กับ 12%) หรือต่อน้ำเหลืองโต (20% กับ 14%) ใกล้เคียงกัน ส่วนผลข้างเคียงทั่วไป เช่น ปวดศีรษะ (55% กับ 59%) อ่อนเพลีย (59% กับ 65%) ใกล้เคียงกัน ส่วนไข้ (7% กับ 16%) ปวดกล้ามเนื้อ (49% กับ 58%) คลื่นไส้อาเจียน (11% กับ 19%) อาจถือว่าต่ำกว่าเล็กน้อย
ในขณะที่ผลการติดตามความปลอดภัยของวัคซีนเข็มกระตุ้นในอิสราเอล มีข้อมูลเฉพาะวัคซีน Pfizer ซึ่งมีการฉีดไปแล้วมากกว่า 3.7 ล้านคน ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบยังพบได้ แต่ไม่ได้เสี่ยงมากกว่าการฉีด 2 เข็มแรก คาดว่าเป็นเพราะระยะห่างระหว่างเข็มที่นานกว่า โดยพบเพียง 17 ราย เป็นผู้ชายทั้งหมด ส่วนใหญ่อายุต่ำกว่า 30 ปี คิดเป็น 4.5 รายต่อ 1 ล้านคน (ถ้าคิดเฉพาะผู้ชายคือ 9 รายต่อ 1 ล้านคน)
ไทยควรฉีดเต็มโดสหรือครึ่งโดส?
คำแนะนำการฉีดเข็มกระตุ้นในสหรัฐฯ เป็นวัคซีนชนิดเดิมกับที่เคยฉีด 2 เข็มแรก (มักไม่ฉีดสลับยี่ห้อหรือไขว้กันด้วย) หากเคยฉีดวัคซีน Pfizer มาแล้ว 2 เข็ม จะฉีดเข็มที่ 3 เต็มโดสเท่าเดิม แต่ถ้าหากเคยฉีดวัคซีน Moderna จะฉีดครึ่งโดส ในขณะที่ไทยยังไม่ได้นำเข้าวัคซีน Moderna มาฉีด จึงน่าจะไม่มีผู้ที่เข้าเกณฑ์การฉีดเข็มกระตุ้นตามแนวทางของสหรัฐฯ (อาจมีส่วนน้อยที่ฉีดครบจากต่างประเทศ)
และมีข้อมูลเข็มกระตุ้นชนิด mRNA เฉพาะวัคซีน Pfizer ในผู้ที่ได้รับวัคซีน Sinovac ครบ 2 เข็ม ซึ่งศูนย์วิจัยคลินิก คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาลศึกษาทั้งแบบเต็มโดส (30 ไมโครกรัม) และครึ่งโดส (15 ไมโครกรัม) พบว่าระดับภูมิคุ้มกันที่สามารถยับยั้งไวรัสสายพันธุ์เดลตาในกลุ่มเต็มโดสเท่ากับ 411 หน่วย ส่วนกลุ่มครึ่งโดสเท่ากับ 499 หน่วย แต่ไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ
ในผู้ที่ได้รับวัคซีน AstraZeneca ครบ 2 เข็ม เมื่อฉีดกระตุ้นด้วยวัคซีน Pfizer เต็มโดสพบระดับภูมิคุ้มกันที่สามารถยับยั้งไวรัสสายพันธุ์เดลตาภูมิคุ้มกันสูงที่สุดเท่ากับ 520 หน่วย ส่วนกลุ่มครึ่งโดสเท่ากับ 358 หน่วย ซึ่งไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติเช่นกัน เมื่อมีการนำเข้าวัคซีน Moderna แล้วจึงควรมีการศึกษาในลักษณะเดียวกันนี้เพื่อใช้ในการพิจารณาขนาดเข็มกระตุ้นที่เหมาะสม
โดยสรุปการฉีดวัคซีน Moderna ครึ่งโดส (50 ไมโครกรัม) เป็นขนาดเดียวกับเข็มกระตุ้นที่เพิ่งได้รับการอนุมัติจาก FDA ซึ่งเพียงพอสำหรับการกระตุ้นภูมิคุ้มกัน และน่าจะทำให้มีวัคซีนเพียงพอสำหรับจัดส่งต่างทั่วโลก แต่ในสหรัฐฯ เป็นการฉีดกระตุ้นในผู้ที่ได้รับวัคซีน Moderna ครบ 2 เข็มเท่านั้น การฉีดเข็มกระตุ้นด้วยขนาดเดียวกันนี้ในผู้ที่ได้รับวัคซีนชนิดอื่นๆ ควรมีการวิจัยระดับภูมิคุ้มกันเพิ่มเติม
อ้างอิง:
- วัคซีน mRNA เหมือนกัน แต่ทำไมประสิทธิผลของ Moderna จึงสูงกว่า Pfizer https://thestandard.co/why-moderna-is-more-effective-than-pfizer/
- ผลการวิจัยศึกษาความปลอดภัยและการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันจากการฉีดวัคซีนกระตุ้นเข็มที่ 3 ในผู้เคยได้รับวัคซีน Sinovac หรือ AstraZeneca 2 เข็ม https://www.facebook.com/104663661197163/posts/393391902324336/
- FDA Meetings: Cliff notes for the Moderna booster, J&J booster, and mixing https://yourlocalepidemiologist.substack.com/p/fda-meetings-cliff-notes-for-the
- Vaccines and Related Biological Products Advisory Committee October 14-15, 2021 Meeting Presentation https://www.fda.gov/media/153089/download
- U.S. FDA advisers back Moderna COVID booster shots for older and high-risk people https://www.reuters.com/business/healthcare-pharmaceuticals/us-fda-advisers-weigh-case-covid-19-vaccine-booster-shots-2021-10-14/
- Safety and immunogenicity of SARS-CoV-2 variant mRNA vaccine boosters in healthy adults: an interim analysis https://www.nature.com/articles/s41591-021-01527-y
