โรคประจำถิ่น (Endemic) เป็นคำที่ได้ยินบ่อยขึ้น ทั้งในประเทศ เมื่อวันที่ 10 มกราคม 2565 นพ.เกียรติภูมิ วงศ์รจิต ปลัดกระทรวงสาธารณสุข แถลงข่าวคาดว่าการระบาดของสายพันธุ์โอมิครอนจะใช้เวลาประมาณ 2 เดือนแล้วค่อยลดลง น่าจะเป็น ‘โรคประจำถิ่น’ ได้ภายในปีนี้ และต่างประเทศ เช่น เปโดร ซานเชซ นายกรัฐมนตรีสเปนกล่าวเมื่อต้นสัปดาห์ว่า เราต้องประเมินพัฒนาการของโควิดเป็น ‘โรคประจำถิ่น’ หลังจากเกิดการระบาดใหญ่ทั่วโลกมาจนถึงปัจจุบัน
คำนี้หมายความว่าอย่างไร และโควิดจะเป็นโรคประจำถิ่นหรือไม่
Epidemic – Pandemic – Endemic
ตลอด 2 ปีที่ผ่านมาหลายคนน่าจะเคยได้ยินคำ 3-4 คำที่ใช้อธิบายการแพร่ระบาดของโรค ได้แก่ การระบาด (Outbreak หรือ Epidemic) การระบาดใหญ่ (Pandemic) และโรคประจำถิ่น (Endemic) โดย ‘การระบาด’ หมายถึง การเกิดเหตุการณ์ที่มีผลต่อสุขภาพมากผิดปกติ เช่น พบผู้ป่วยตั้งแต่ 2 รายขึ้นไปในระยะเวลาอันสั้นหลังร่วมกิจกรรมกัน พบผู้ป่วยมากกว่าค่ามัธยฐาน 5 ปีย้อนหลังในพื้นที่และช่วงเวลาเดียวกัน หรือพบผู้ป่วยโรคที่ไม่เคยพบในพื้นที่นั้นมาก่อนเพียง 1 ราย
ในทางวิชาการคำว่า Outbreak และ Epidemic มีความหมายเดียวกัน ใช้แทนกันได้ แต่บางครั้งคำว่า Epidemic จะหมายถึงการระบาดที่มีขอบเขตของพื้นที่ใหญ่กว่า เช่น ประเทศ หรือหลายประเทศในภูมิภาคเดียวกัน ส่วน ‘การระบาดใหญ่’ หมายถึง การระบาดทั่วโลก ซึ่งกว่าองค์การอนามัยโลกจะประกาศให้เป็นการระบาดใหญ่เมื่อวันที่ 11 มีนาคม 2563 โควิดแพร่ระบาดไปแล้ว 114 ประเทศใน 4 ทวีป และต่อมามีผู้คาดการณ์ว่าในท้ายที่สุดโควิดอาจกลายเป็นโรคประจำถิ่น
สำหรับ ‘โรคประจำถิ่น’ ตามพจนานุกรมหมายถึง ‘โรค ความผิดปกติ หรือเชื้อก่อโรคที่เกิดขึ้นคงที่ในพื้นที่ทางภูมิศาสตร์หรือกลุ่มประชากร’ ไม่ได้มีเกณฑ์ชัดเจนว่า ‘คงที่’ (Constant) ต้องเป็นเท่าไร แต่ปกติจะหมายถึงโรคที่เกิดขึ้นประจำในระดับที่คาดการณ์ได้ว่าส่วนใหญ่จะพบในพื้นที่ใด ฤดูไหน จำนวนมากน้อยเท่าไร เช่น ไข้เลือดออกในประเทศไทย ซึ่งพบผู้ป่วยมากขึ้นในฤดูฝน (คาดการณ์ได้) แต่บางปีจะพบการระบาด (ผู้ป่วยมากผิดปกติ) ในบางพื้นที่ที่เว้นช่วงการระบาดมาหลายปี
ดังนั้นการคาดการณ์ว่าโควิดจะกลายเป็นโรคประจำถิ่นก็น่าจะหมายถึงกรณีที่โควิดจะไม่หายไปไหน แต่จะกลายเป็นโรคติดเชื้อตามฤดูกาลเหมือนไข้หวัดใหญ่ ส่วนจะกลายเป็นโรคประจำถิ่นเมื่อใด หน่วยงานด้านสาธารณสุขหรือองค์การอนามัยโลกจะต้องกำหนดเกณฑ์ขึ้นมาก่อน แต่ถ้าอ้างอิงจากไข้หวัดใหญ่ การลดระดับเป็น ‘ระยะหลังการระบาดใหญ่’ (Post-pandemic) ประเทศส่วนใหญ่ต้องมีผู้ติดเชื้อลดลงต่ำกว่าจุดสูงสุด และไวรัสที่ระบาดต้องมีคุณสมบัติเหมือนไข้หวัดใหญ่ตามฤดูกาล
ไข้หวัดใหญ่ตามฤดูกาล
ไข้หวัดใหญ่ตามฤดูกาล (Seasonal Influenza) เป็นไวรัสทางเดินหายใจที่แพร่กระจายทั่วโลก มี 3 สายพันธุ์หลักที่ก่อโรคในคน แต่สายพันธุ์ที่ทำให้เกิด ‘การระบาดตามฤดูกาล’ (Seasonal Epidemic) คือ A และ B ความเป็นฤดูกาลนี้จะแตกต่างกันตามภูมิภาค โดยในเขตอบอุ่น เช่น สหรัฐอเมริกา การระบาดมักเกิดขึ้นในช่วงฤดูหนาว (จุดสูงสุดในเดือนกุมภาพันธ์) ในขณะที่เขตร้อน เช่น ไทย การระบาดอาจเกิดขึ้นได้ตลอดทั้งปี แต่มักพบการระบาดในฤดูฝน (สิงหาคม-ตุลาคม) และฤดูหนาว (มกราคม-มีนาคม)
อัตราติดเชื้อของไข้หวัดใหญ่ตามฤดูกาลระบุได้ยาก เนื่องจากประชากรทุกกลุ่มอายุมีโอกาสติดเชื้อ และผู้ติดเชื้อส่วนใหญ่ไม่ได้ไปพบแพทย์จึงไม่ได้รับการวินิจฉัย ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรค สหรัฐฯ (CDC) คาดว่าในแต่ละปีมีอัตราติดเชื้อประมาณ 8% (ระหว่าง 3-11%) และในการศึกษาประสิทธิผลของวัคซีน พบอัตราติดเชื้อประมาณ 1 ใน 5 ของเด็กที่ไม่ได้รับวัคซีน และ 1 ใน 10 ของผู้ใหญ่ที่ไม่ได้รับวัคซีน โดยเป็นผู้ติดเชื้อแบบมีอาการประมาณครึ่งหนึ่ง
ในฤดูกาลระบาดของปี 2562-2563 (ก่อนโควิด) CDC ประเมินความรุนแรงของโรคว่าในผู้ติดเชื้อแบบมีอาการจะมีอัตรารักษาตัวในโรงพยาบาลประมาณ 1% และอัตราป่วยตาย (Case-Fatality Rate) 0.1% แต่กลุ่มอายุที่มีความรุนแรงคือกลุ่มเด็กเล็ก และผู้สูงอายุ กล่าวคือ
- อายุ 0-4 ปี อัตรารักษาตัวในโรงพยาบาล 0.7% อัตราป่วยตาย 0.007%
- อายุ 5-17 ปี อัตรารักษาตัวในโรงพยาบาล 0.3% อัตราป่วยตาย 0.002%
- อายุ 18-49 ปี อัตรารักษาตัวในโรงพยาบาล 0.6% อัตราป่วยตาย 0.016%
- อายุ 50-64 ปี อัตรารักษาตัวในโรงพยาบาล 1.1% อัตราป่วยตาย 0.061%
- อายุ 65 ปีขึ้นไป อัตรารักษาตัวในโรงพยาบาล 9.1% อัตราป่วยตาย 0.946%
ส่วนประเทศไทย จากรายงานประจำปีของกองระบาดวิทยา กรมควบคุมโรคพบว่า ในปี 2552 ที่มีการระบาดใหญ่ของไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ใหม่ 2009 มีรายงานผู้ป่วย 120,400 ราย (อัตราป่วย 0.2%) เสียชีวิต 231 ราย (อัตราป่วยตาย 0.19%) และระบาดต่อเนื่องในปีถัดมาด้วยอัตราป่วยใกล้เคียงกัน หลังจากนั้นมีแนวโน้มลดลงจนถึงปี 2557 กลับมาสูงขึ้นและสูงสุดในปี 2562 ซึ่งมีรายงานผู้ป่วย 396,363 ราย (อัตราป่วย 0.6%) ซึ่งมากกว่าปี 2552 แต่มีผู้เสียชีวิตเพียง 30 ราย (อัตราป่วยตาย 0.01%)
ในผู้เสียชีวิต 30 ราย อายุต่ำสุด 11 เดือน และสูงสุด 93 ปี อายุเฉลี่ย 47 ปี อัตราป่วยตายสูงสุดในกลุ่มอายุ 65 ปีขึ้นไป 0.07% รองลงมาเป็นกลุ่ม 55-64 ปี 0.03% และกลุ่มอายุ 0-4 ปี 25-34 ปี และ 35-44 ปี เรียงตามลำดับประมาณ 0.01% เนื่องจากข้อมูลนี้มาจากระบบเฝ้าระวังโรค ซึ่งมีวัตถุประสงค์ในการตรวจับการระบาดและติดตามการเปลี่ยแปลงของการเกิดโรค จึงสะท้อนการกระจายของโรคมากกว่าขนาดของปัญหา และถึงแม้อัตราป่วยตายจะต่ำกว่าในสหรัฐฯ แต่กลุ่มเสี่ยงยังตรงกัน
โควิดสายพันธุ์โอมิครอน
โควิดยังมีความไม่แน่นอนสูง สายพันธุ์โอมิครอนมีอัตราติดเชื้อสูงมาก แพร่ระบาดได้เร็วกว่าเดลตา 2-3 เท่า (ค่าการระบาดหรือ Reproductive Number ของเดลตาเท่ากับ 5-8) เนื่องจากระยะฟักตัวสั้น 1-3 วัน แบ่งตัวในหลอดลมได้เร็วกว่าเดลตา 70 เท่า หลบหลีกภูมิคุ้มกันจากวัคซีน และยังมีโอกาสกลายพันธุ์ต่อได้ ทำให้ไม่สามารถคาดการณ์การระบาดในระยะยาวได้ อย่างน้อยน่าจะต้องรอช่วงฤดูใบไม้ผลิในสหรัฐฯ หรือฤดูร้อนในไทยว่าจะยังพบการระบาดนอกฤดูกาลมากน้อยเพียงใด
ส่วนความรุนแรง สำนักงานความมั่นคงด้านสุขภาพของสหราชอาณาจักร (UKHSA) รายงานเมื่อวันที่ 31 ธันวาคม 2564 ว่าโอมิครอนมีความรุนแรงน้อยกว่าเดลตา โดยอัตรารักษาตัวในโรงพยาบาลลดลง 60% โดยงานวิจัยนี้ได้ปรับอิทธิพลของปัจจัยอื่น เช่น อายุ ประวัติการติดเชื้อ และการฉีดวัคซีนแล้ว แต่ด้วยอัตราติดเชื้อที่สูง ทำให้ปัจจุบัน (12 มกราคม 2565) มีจำนวนผู้ป่วยรักษาในโรงพยาบาล 20,000 รายใกล้เคียงกับการระบาดระลอกแรกเมื่อปี 2563 และมากกว่าระลอกเดลตาถึง 3 เท่า
อัตราป่วยตายในภาพรวมของทั้งโลกลดลงจาก 7.3% (เมษายน 2563) เหลือ 1.8% ส่วนประเทศไทยลดลงจาก 1.8% เหลือ 1.0% นอกจากนี้เว็บไซต์ Our World in Data คำนวณอัตราตายเฉลี่ยเคลื่อนที่ (Moving-Average Case Fatality Rate) จากจำนวนผู้เสียชีวิตเฉลี่ย 7 วันย้อนหลังหารด้วยจำนวนผู้ติดเชื้อเฉลี่ย 7 วันย้อนหลังในช่วง 10 วันก่อนหน้า (เพื่อชดเชยระยะเวลาการดำเนินโรคระหว่างการตรวจพบเชื้อถึงการเสียชีวิต) พบว่า ปัจจุบันทั้งโลกมีแนวโน้มลดลงเท่ากับ 0.5%
- สหรัฐฯ มีแนวโน้มลดลงเท่ากับ 0.4%
- สหราชอาณาจักร มีแนวโน้มลดลงเท่ากับ 0.2%
- ไทย ยังมีแนวโน้มคงที่เท่ากับ 0.7%
ทั้งนี้ อาจเป็นเพราะไทยอยู่ในช่วงรอยต่อระหว่างการระบาดของเดลตาและโอมิครอน หรือจำนวนผู้ติดเชื้อจริง (ตัวหาร) อาจมากกว่านี้ เพราะยอดผู้ติดเชื้อของไทยไม่ได้รวมผู้ที่ตรวจพบผลบวกจากชุดตรวจ ATK อย่างไรก็ตามในภาพรวมทั่วโลกโอมิครอนมีความรุนแรงลดลง แต่ยังไม่ต่ำกว่าหรือเท่ากับไข้หวัดใหญ่ตามฤดูกาล และด้วยค่าการระบาดที่สูงกว่าหลายเท่า (ค่าการระบาดของไข้หวัดใหญ่ไม่เกิน 2) จึงอาจทำให้มีผู้ป่วยจำนวนมากที่จำเป็นต้องรักษาในโรงพยาบาลอยู่
แนวคิดโรคประจำถิ่นของกรมควบคุมโรค
เมื่อวันที่ 4 มกราคม 2565 นพ.โอภาส การย์กวินพงศ์ อธิบดีกรมควบคุมโรค แถลงแนวคิดปรับโควิดเป็นโรคประจำถิ่น (Moving to COVID-19 Endemic) และเมื่อวันที่ 11 มกราคม กล่าวถึงการปรับตัวเลขรายงานผู้ติดเชื้อที่เริ่มนับยอดใหม่เป็นตั้งแต่ 1 มกราคมเป็นต้นมาว่า เป็นทิศทางที่กำลังจะเข้าสู่โรคประจำถิ่น โดย “เราพยายามปรับเป็นโรคประจำถิ่น จะเน้นเรื่องผู้ป่วยหนัก ผู้ป่วยเสียชีวิตเป็นหลัก” เช่น ขณะนี้มีผู้ใส่ท่อช่วยหายใจ 110 ราย คิดเป็น 2 ในพันราย และอัตราเสียชีวิตน้อยกว่า 1%
สำหรับปัจจัยที่จะทำให้โควิดเป็นโรคประจำถิ่น นพ.โอภาสอธิบายโดยใช้แนวคิดปัจจัยสามทางระบาดวิทยา (Epidemiologic Triad) ว่าโรคประจำถิ่นจะเกิดจากความสมดุลระหว่าง 3 ปัจจัย ได้แก่ เชื้อโรค (Agent) คน (Host) และสิ่งแวดล้อม (Environment) กล่าวคือ
- เชื้อโรคมีความรุนแรงลดลง ไม่ทำให้คนป่วยหนักหรือเสียชีวิต
- คนมีภูมิคุ้มกันมากขึ้น โดยเร่งฉีดวัคซีนเข็มกระตุ้น
- สิ่งแวดล้อมเหมาะสม โดยมีการจัดการความเสี่ยง และเตรียมระบบสาธารณสุขและยารองรับ
สังเกตว่านโยบายที่ตามมาหลังจากการแถลงแนวคิดนี้คือมาตรการ ATK First หรือการตรวจหาเชื้อด้วยตนเองด้วยชุดตรวจ ATK (Antigen Test Kit) เป็นลำดับแรก ในรายที่มีอาการเล็กน้อยหรือไม่มีอาการไม่ต้องตรวจยืนยันซ้ำด้วยวิธี RT-PCR และนำมาสู่มาตรการใช้การดูแลที่บ้านหรือชุมชน (Home Isolation/Community Isolation: HI/CI) ซึ่งใกล้เคียงกับการรักษาไข้หวัดใหญ่ตามฤดูกาลมากขึ้น เพราะผู้ป่วยไข้หวัดใหญ่ส่วนใหญ่พักรักษาตัวและรับประทานยาที่บ้าน
แต่มาตรการที่สำคัญคือการฉีดวัคซีนเข็มกระตุ้นให้กับผู้ที่ได้รับวัคซีนครบเกิน 3 เดือน และการฉีดวัคซีน 2 เข็มแรกให้กับผู้ที่ยังไม่ได้รับวัคซีนให้มีความครอบคลุมของวัคซีนมากที่สุด (เป้าหมายขององค์การอนามัยโลกคือ 70%) เพราะข้อมูลจากสหราชอาณาจักรพบว่าวัคซีนเข็มกระตุ้นป้องกันอาการป่วยจากโอมิครอนได้เพิ่มขึ้น และยังป้องกันอาการหนักได้มากกว่า 90% ยิ่งไปกว่านั้นหลายประเทศเริ่มฉีดวัคซีนให้กับเด็กอายุ 5 ปีขึ้นไปแล้ว เพราะการระบาดของโอมิครอนพบสัดส่วนผู้ป่วยเด็กเพิ่มขึ้น
โดยสรุป ‘โรคประจำถิ่น’ หมายถึง โรคที่เกิดขึ้นคงที่และคาดการณ์ได้ในพื้นที่หนึ่ง ปัจจุบันยังไม่มีเกณฑ์สำหรับโควิด แต่ถ้าอ้างอิงจากไข้หวัดใหญ่ ประเทศส่วนใหญ่ต้องมีผู้ติดเชื้อลดลง และไวรัสต้องมีคุณสมบัติเหมือนไข้หวัดใหญ่ตามฤดูกาล โดยมีความรุนแรงของโรคลดลง (ไข้หวัดใหญ่มีอัตราป่วยตาย 0.1%) และระบาดตามฤดูกาล ซึ่งยังเร็วเกินไปที่จะคาดการณ์รูปแบบการระบาดได้ แต่ถ้าหากคนส่วนใหญ่มีภูมิคุ้มกันต่อโควิด อย่างน้อยวัคซีนน่าจะต้องเข็ม 3 ขึ้นไป
ผมก็มีความคาดหวังว่าเราอาจอยู่ร่วมกับโควิด (Living with COVID) โดยไม่ต้องมีมาตรการทางสังคมเข้มข้นได้ก่อนที่โควิดจะกลายเป็นโรคประจำถิ่น (COVID Endemic)
อ้างอิง:
- สธ. เร่งชะลอโควิดระบาด เน้นดูแลรักษาที่บ้านและชุมชน คาดจะลดความรุนแรงและกลายเป็นโรคประจำถิ่นในปีนี้ https://pr.moph.go.th/?url=pr/detail/2/04/169371/
- พื้นฐานระบาดวิทยา (Basics of Epidemiology). พิมพ์ครั้งที่ 2. นนทบุรี: สมาคมนักระบาดวิทยาภาคสนาม; 2559.
- สรุปรายงานการเฝ้าระวังโรคประจำปี 2562 http://35.190.29.12/uploads/publish/1129820210620030431.pdf
- สธ.ชี้โควิดรักษาได้ที่บ้าน จ่อปรับเป็นโรคประจำถิ่น ย้ำอย่ากลัว วัคซีนช่วยอาการไม่หนัก https://www.matichon.co.th/covid19/news_3126218
- What Is a Pandemic? https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2726986
- WHO Director-General’s opening remarks at the media briefing on COVID-19 – 11 March 2020 https://www.who.int/director-general/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19—11-march-2020
- Miquel Porta. A Dictionary of Epidemiology. Sixth edition. New York: Oxford University Press, 2014.
- Pandemic Influenza Preparedness and Response: A WHO Guidance Document. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK143061/
- Influenza (Seasonal) https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/influenza-(seasonal)
- Background and Epidemiology https://www.cdc.gov/flu/professionals/acip/background-epidemiology.htm
- Estimated Flu-Related Illnesses, Medical visits, Hospitalizations, and Deaths in the United States — 2018–2019 Flu Season https://www.cdc.gov/flu/about/burden/2018-2019.html
- SARS-CoV-2 variants of concern and variants under investigation in England (31 December 2021) https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/1045619/Technical-Briefing-31-Dec-2021-Omicron_severity_update.pdf
- COVID-19 Data Explorer https://ourworldindata.org/explorers/coronavirus-data-explorer
- How do key COVID-19 metrics compare to the early 2021 peak?, United Kingdom https://ourworldindata.org/grapher/uk-covid-cases-hospital-ventilated-deaths?country=~GBR
- Should we treat Covid like the flu? Europe is slowly starting to think so https://www.cnbc.com/2022/01/12/should-we-treat-covid-like-the-flu-europe-is-starting-to-think-so.html
