เช้าของ 2 สัปดาห์ก่อน เราตื่นมาพร้อมกับข่าว ‘การตรวจหาเชื้อ’ ไม่เพียงพอ 

เมื่อสัปดาห์ที่แล้วเราตื่นมาตอนสาย เพราะเป็นวันหยุด พร้อมกับข่าวโรงพยาบาล ‘เตียง’ เต็ม ต้องเร่งสร้างโรงพยาบาลสนาม และผู้ป่วยบางส่วนต้องรอเตียงอยู่ที่บ้าน 

ส่วนสัปดาห์นี้เราอาจตื่นมาพร้อมกับข่าวเครื่องช่วยหายใจ หรือ ‘ไอซียู’ ไม่เพียงพอ 

ถ้าไม่นับเรื่อง ‘วัคซีน’ ล่าช้าที่เป็นข่าวมาตลอดทุกสัปดาห์ ลำดับของประเด็นข่าวที่ผมยกตัวอย่างมาคือเส้นทางของผู้ป่วยจาก ‘คนทั่วไป’ ได้รับเชื้อจากผู้ป่วยเป็น ‘ผู้สัมผัส’ ต่อมาตรวจพบเชื้อกลายเป็น ‘ผู้ป่วย’ กระทั่งอาการดีขึ้นเป็น ‘ผู้รักษาหาย’ หรือแย่ลงจนเป็น ‘ผู้เสียชีวิต’ ในบทความนี้ผมจึงอยากชวนมองผู้ป่วยโควิด-19 อย่างเป็นระบบมากขึ้น

แผนที่ภาพรวม: SEIR

การเดินทางของผู้ป่วยสามารถประยุกต์จากโมเดลทางคณิตศาสตร์ SIR หรือ SEIR ที่ใช้ในการพยากรณ์โรคติดเชื้อ อย่า! อย่าเพิ่งทิ้งไว้กลางทางนะครับ ผมสัญญาว่าจะพูดถึงแค่ตัวย่อในโมเดลตรงนี้ว่า

• Susceptible ผู้ที่มีโอกาสได้รับเชื้อ
• Exposed ผู้สัมผัส
• Infected ผู้ป่วย / ผู้ติดเชื้อ
• Recovered ผู้รักษาหายแล้ว หรือผู้เสียชีวิต

จุดเริ่มต้นของผู้ป่วยทุกคนคือ ประชาชนทั่วไปที่มีโอกาสได้รับเชื้อ (S) เพราะมีการระบาดเป็นวงกว้างภายในประเทศ หากเขาอาศัยอยู่ในจังหวัดที่พบผู้ติดเชื้อจำนวนมากก็จะมีโอกาสเพิ่มขึ้น —> เมื่อพบกับผู้ติดเชื้อรายก่อนหน้า อาจเป็นที่บ้าน ที่ทำงาน หรือที่ท่องเที่ยว เขาจะกลายเป็นผู้สัมผัส (E) ถ้าไม่ได้สวมหน้ากากก็จะเป็นผู้สัมผัสเสี่ยงสูง

เวลาผ่านไป 5 วันตามระยะฟักตัวเฉลี่ย เขาเริ่มมีอาการไข้ ไอ เจ็บคอ ตรวจพบเชื้อ จึงได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นผู้ป่วย (I) และเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล ผู้ป่วยส่วนใหญ่หายได้เอง  —> เมื่อครบระยะเวลาแยกตัว 14 วัน จึงกลับบ้าน กลายเป็นผู้รักษาหาย (R) แต่ถ้าเขาเป็นผู้สูงอายุหรือมีโรคประจำตัว ก็อาจมีอาการรุนแรงจนกระทั่งเป็นผู้เสียชีวิต

ซึ่งในระหว่างทาง มาตรการการป้องกันหรือควบคุมโรคจะมีความแตกต่างกัน โดยระยะแรกจะเป็นการป้องกันการติดเชื้อ และกักตัวผู้สัมผัส ต่อมาเมื่อติดเชื้อแล้วจะต้องได้รับการวินิจฉัยเพื่อเข้าสู่การรักษาและแยกตัวอย่างรวดเร็ว สุดท้ายเมื่อเป็นผู้ป่วยแล้วจะต้องได้รับการรักษาที่เหมาะสม เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนและการเสียชีวิต 

สถานี S: ผู้ที่มีโอกาสได้รับเชื้อ

ผู้ที่มีโอกาสได้รับเชื้อคือ ประชาชนทั่วไป ซึ่งมีโอกาสได้รับเชื้อจากการระบาดเป็นวงกว้าง มาตรการป้องกันโรคมีทั้ง

• มาตรการระดับบุคคล เช่น การเว้นระยะห่าง การสวมหน้ากาก การล้างมือ การสแกนอุณหภูมิ และการสแกนไทยชนะ (รวมเป็นตัวย่อ DMHTT), การอยู่บ้าน หยุดเชื้อ เพื่อชาติในการระบาดระลอกแรก หรือล่าสุดคาถา Stay alone at home

• มาตรการระดับองค์กร เช่น การปรับปรุงสภาพแวดล้อม การเหลื่อมเวลา หรือการทำงานที่บ้าน (WFH) 

• มาตรการระดับชุมชน / สังคม แบ่งเป็น 2 กลุ่มย่อย คือ 1. มาตรการทางสาธารณสุข เช่น การสื่อสารความเสี่ยง เพื่อสร้างมาตรการระดับบุคคล และ 2. มาตรการทางสังคม เช่น ล็อกดาวน์ เคอร์ฟิว มาตรการควบคุมโรคตามระดับสีของพื้นที่

• วัคซีน เป็น ‘อาวุธที่สำคัญ’ เพราะภูมิคุ้มกันที่สร้างขึ้นสามารถป้องกันอาการป่วยหรือเสียชีวิตให้กับผู้ที่ฉีด และสร้างภูมิคุ้มกันหมู่ (Herd Immunity) ให้กับประชากรทั้งหมดได้ ซึ่งโควิด-19 ต้องการระดับภูมิคุ้มกันหมู่ประมาณ 60% แต่ถ้าวัคซีนมีประสิทธิภาพในการป้องกันการติดเชื้อไม่มาก ก็จะต้องฉีดวัคซีนให้ครอบคลุมมากขึ้นอีก

สถานี E: ผู้ที่ได้รับเชื้อ

ผู้ที่ได้รับเชื้อไปแล้วคือ ประชาชนที่พบกับผู้ติดเชื้อรายก่อนหน้า เช่น อาศัยอยู่ในบ้านเดียวกัน, พูดคุยในระยะ 1 เมตร นานเกิน 5 นาที, อยู่ในพื้นที่ปิดในระยะ 1 เมตร นานเกิน 15 นาที, โดนไอจามรด ซึ่งจะแบ่งตามความเสี่ยงออกเป็น 2 ระดับคือ สูงกับต่ำ (ไม่ได้เล่นการพนันนะครับ) หากไม่ได้สวมหน้ากากตลอดเวลาจะถือว่าเป็นผู้สัมผัสเสี่ยงสูง

มาตรการในกลุ่มนี้จะเป็นการกักตัว (Quarantine) ผู้สัมผัสเสี่ยงสูง หรือผู้ที่เดินทางมาจากต่างประเทศ เพื่อสังเกตอาการจนครบระยะฟักตัว 14 วัน ร่วมกับการตรวจหาเชื้อด้วยวิธีการตรวจและในวันที่เหมาะสม แต่บางจังหวัดก็นำเอามาตรการนี้ไปใช้กับกลุ่ม S คือประชาชนทั่วไปที่เดินทางมาจากจังหวัดที่มีรายงานจำนวนผู้ติดเชื้อสูง

E —> I: การวินิจฉัยผู้ป่วย / ผู้ติดเชื้อ

ผู้ที่ได้รับเชื้ออาจไม่ติดเชื้อก็ได้ เพราะได้รับเชื้อในปริมาณน้อย หรือร่างกายสามารถจัดการกับไวรัสได้ ส่วนผู้ติดเชื้อก็มีความรุนแรงแตกต่างกันตั้งแต่ไม่มีอาการ มีอาการเล็กน้อย มีอาการรุนแรง มีอาการวิกฤตจนกระทั่งเสียชีวิต ผู้ติดเชื้อกลุ่มหลังๆ มักจะมาพบแพทย์เพื่อตรวจรักษาที่โรงพยาบาล ส่วนกลุ่มแรกๆ อาจไม่รู้ตัวหรือรักษาเองที่บ้าน

ดังนั้น การวินิจฉัยผู้ป่วย / ผู้ติดเชื้อ หรือการตรวจหาเชื้อจึงแบ่งเป็น 2 แบบ ได้แก่ 

• การตรวจหาเชื้อที่โรงพยาบาล หรือ ‘เชิงรับ’ ผู้ติดเชื้อที่มีอาการเข้ามาตรวจกับแพทย์ รวมถึงผู้สัมผัสที่ยังไม่แสดงอาการด้วย 
• การค้นหาผู้ป่วย ‘เชิงรุก’ (Active Case Finding) ในชุมชน หน่วยงานด้านสาธารณสุขลงพื้นที่ค้นหาผู้ป่วยเพิ่มเติมในกลุ่มเสี่ยงหรือพื้นที่เสี่ยง

ซึ่งถ้าสามารถวินิจฉัยผู้ป่วย / ผู้ติดเชื้อได้รวดเร็ว ก็จะนำไปสู่การควบคุมโรคหลังจากนั้นได้เร็วขึ้นด้วย

สถานี I: ผู้ป่วย / ผู้ติดเชื้อ

เมื่อผู้ป่วย / ผู้ติดเชื้อได้รับการวินิจฉัยแล้วจะมีการดำเนินการใน 2 ส่วนคือ 

• การรักษา 
• การควบคุมโรค 

โดยในขณะนี้กระทรวงสาธารณสุขยังมีนโยบายให้ผู้ติดเชื้อทุกรายเข้าสู่ระบบการรักษาในโรงพยาบาล หากอาการดีขึ้นจะส่งต่อไปยังโรงพยาบาลสนามหรือ Hospitel ซึ่งถือเป็นการแยกตัว (Isolation) เพื่อควบคุมโรคไปพร้อมกันด้วย ส่วนแนวทางการแยกตัวที่บ้าน (Home Isolation) อธิบดีกรมการแพทย์แถลงว่ายังเป็นเพียงการเตรียมการเท่านั้น

ข้อดีของระบบการรักษาในโรงพยาบาลคือ แพทย์จะเอกซเรย์ปอดเพื่อวินิจฉัยโรคปอดอักเสบ (หรือ ‘ไวรัสลงปอด’ ตามที่ได้ยินจากข่าว) สามารถติดตามอาการของผู้ป่วยได้อย่างใกล้ชิด เช่น วัดอุณหภูมิ วัดความดันโลหิต วัดระดับออกซิเจนในเลือด ให้การรักษาที่จำเป็น และถ้าหากมีอาการแย่ลงก็สามารถช่วยเหลือได้ทันท่วงที

ด้วยจำนวนผู้ป่วย / ผู้ติดเชื้อจำนวนมาก ไม่ว่าความรุนแรงของสายพันธ์ุใหม่จะเท่าเดิมหรือเพิ่มขึ้น ‘จำนวน’ ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงย่อมเพิ่มขึ้น ทำให้ความต้องการห้องไอซียูเพิ่มขึ้นด้วย อุปกรณ์ที่จำเป็นคือยาต้านไวรัสฟาวิพิราเวียร์ และเครื่องช่วยหายใจ ซึ่งภายใน 1-2 สัปดาห์ต่อจากนี้ ผู้ป่วยจะเดินทางมาถึงสถานีย่อยนี้เยอะขึ้น

ในขณะที่การแยกตัวที่บ้านต้องประเมินความพร้อมของผู้ป่วยก่อนว่าอาการเป็นอย่างไร มีปัจจัยเสี่ยงต่ออาการรุนแรงหรือไม่ และประเมินความพร้อมของที่พัก / ชุมชน ว่าสามารถแยกตัวจากสมาชิกคนอื่นในครอบครัวได้หรือไม่ เพื่อป้องกันการแพร่เชื้อต่อ ข้อดีคือเป็นการสำรองทรัพยากรที่มีอยู่อย่างจำกัดไว้สำหรับผู้ป่วยอาการรุนแรง

ส่วนการควบคุมโรค นอกจากการแยกตัวผู้ป่วยแล้ว จะต้องสอบสวนโรค ซึ่งมีวัตถุประสงค์เพื่อ 

• หาแหล่งโรค ถ้ามีแหล่งโรคร่วม เช่น กิจกรรมที่มีการรวมตัวกันของคนจำนวนมาก จะได้ขยายผลออกไปค้นหาผู้ป่วยเพิ่มเติม 
• ติดตามผู้สัมผัส (Contact Tracing) ซึ่งก็คือกลุ่ม E เพื่อกักตัวและตรวจหาเชื้อ 
• ทำความสะอาดสิ่งแวดล้อม ที่อาจปนเปื้อนเชื้อจากผู้ป่วย

กระบวนการทั้งหมดใช้ทรัพยากรคน เงิน ของ และการบริหารจัดการ ซึ่งทรัพยากรที่จำกัดที่สุดน่าจะเป็นบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุข ซึ่งไม่สามารถผลิตได้ทันในระยะสั้นนี้ การป้องกันการติดเชื้อในกลุ่มนี้จำเป็นต้องใช้อุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล (PPE) และถ้าหากมีการนำระบบเทคโนโลยีสารสนเทศมาใช้จะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพได้

สถานี R: ผู้รักษาหายแล้ว หรือผู้เสียชีวิต

ผู้รักษาหายแล้วคือ ผู้ป่วยที่แยกตัวจนครบระยะแพร่เชื้อ 14 วัน และไม่มีอาการติดต่อกัน 1-2 วัน แนวทางของกรมการแพทย์ในปัจจุบันไม่แนะนำให้ตรวจหาเชื้อซ้ำ เพราะจากการศึกษาในต่างประเทศพบว่าสารพันธุกรรมที่ตรวจพบหลังจากวันที่ 8 นับจากเริ่มมีอาการไปแล้วไม่สามารถเพาะเชื้อได้ หรือเป็น ‘ซากเชื้อ’ ซึ่งอาจตรวจพบได้นานถึง 3 เดือน

ผู้ป่วยที่มีอาการหนักจะได้รับการรักษาในโรงพยาบาลจนกว่าอาการจะดีขึ้น ยกตัวอย่างกรณี ‘ผู้ว่าฯ ปู’ ที่รักษาตัวในโรงพยาบาลนานเกือบ 3 เดือน ซึ่งผู้รักษาหายสามารถกลับไปทำงานได้ตามปกติ ขึ้นกับสุขภาพของผู้ป่วยเป็นหลัก ดังนั้นคนรอบข้างจะต้องมีความเข้าใจในธรรมชาติของโรค และไม่รังเกียจผู้ป่วยเมื่อกลับเข้าเรียน / ทำงาน

สำหรับผู้เสียชีวิต ศพจะได้รับการบรรจุในถุงและทำความสะอาดถุงด้านนอก แล้วสามารถประกอบพิธีกรรมทางศาสนา ฌาปนกิจหรือฝังได้ตามปกติ ญาติและผู้ประกอบพิธีกรรมสามารถสัมผัสถุงภายนอกได้ โดยสวมถุงมือยางแบบใช้แล้วทิ้ง เพราะโควิด-19 ติดต่อผ่านสารคัดหลั่งทางเดินหายใจเป็นหลัก แต่ห้ามเปิดถุงเพื่อรดน้ำหรือทำความสะอาดศพ

ระยะของการป้องกันและควบคุมโรค

ในช่วงที่ยังไม่มีวัคซีน หรือมีผู้ได้รับวัคซีนในจำนวนที่ยังไม่ถึงระดับภูมิคุ้มกันหมู่ จะแบ่งการป้องกันและควบคุมโรคออกเป็น 2 ระยะหลักคือ 

• ระยะควบคุมโรคให้อยู่ในพื้นที่จำกัด (Containment) ควบคุมการระบาดให้อยู่ในระดับต่ำที่สุด 
• ระยะลดผลกระทบ (Mitigation) ควบคุมการระบาดไม่ให้เกินขีดความสามารถของระบบสาธารณสุข

ผมสังเกตว่าในระดับนโยบาย มาตรการส่วนใหญ่ในแต่ละสถานี S / E / I / R ยังอยู่ในระยะ Containment แต่ในทางปฏิบัติ บางมาตรการ เช่น การตรวจหาเชื้อ การแยกตัวผู้ป่วยน่าจะเข้าสู่ระยะ Mitigation ไปแล้ว ส่วนมาตรการทางสังคมหลังสงกรานต์ 2564 ถือว่าเข้มข้นน้อยกว่าการระบาดระลอกก่อน แต่ก็มีเป้าหมาย Containment ให้ได้ในระยะสั้น

ในขณะที่ประชาชนกลับคาดหวังกับระยะฟื้นฟู (Recovery) ซึ่งประชากรส่วนใหญ่ได้รับวัคซีนอย่างครอบคลุมจนสามารถดำเนินกิจกรรม / กิจการในแบบที่ใกล้เคียงปกติก่อนกันแล้ว ซึ่งถึงแม้ว่ารัฐบาลจะไม่สามารถทำได้ในระยะสั้น แต่ก็ต้องมีความชัดเจนของเป้าหมายและวิธีการมากขึ้น เพื่อสร้างความเชื่อมั่นให้กับประชาชน

ทั้งหมดนี้เป็นการสรุปความซับซ้อนของประเด็นข่าวให้เข้าใจง่าย ท่านผู้อ่านน่าจะมองเห็นโควิด-19 อย่างเป็นระบบ และมีไอเดียเสนอแนะรัฐบาลและกระทรวงสาธารณสุขมากขึ้น มาตรการที่สำคัญคือ การฉีดวัคซีนให้ S, การป้องกันไม่ให้ S กลายเป็น I, การกักตัว E, การตรวจพบ I ให้ไวและแยกตัวให้ทัน และการรักษา I ให้ไปสู่ R ได้อย่างปลอดภัย 

พิสูจน์อักษร: วรรษมล สิงหโกมล

อ้างอิง:

• การพัฒนาแบบจำลองบูรณาการระบบการแก้ไขปัญหาโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 เพื่อสนับสนุนกระบวนการตัดสินใจเชิงนโยบาย https://kb.hsri.or.th/dspace/handle/11228/5236 
• แนวทางการดำเนินงานคัดกรอง เฝ้าระวัง และสอบสวนโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ฉบับวันที่ 4 ธันวาคม 2563 https://ddc.moph.go.th/viralpneumonia/file/g_srrt/g_srrt_041263.pdf   
• แนวทางเวชปฏิบัติ การวินิจฉัย ดูแลรักษา และป้องกันการติดเชื้อในโรงพยาบาล กรณีโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) สำหรับแพทย์และบุคลากรสาธารณสุข ฉบับปรับปรุง วันที่ 17 เมษายน พ.ศ. 2564 https://covid19.dms.go.th/Content/Select_Landding_page?contentId=119 
• แนวทางการจัดการศพติดเชื้อหรือสงสัยติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ฉบับปรับปรุงใหม่ https://covid19.dms.go.th/Content/Select_Landding_page?contentId=114 
• A Concept of Operations for the War on Coronavirus https://www.drtomfrieden.net/blog/dr-tom-frieden-a-concept-of-operations-for-the-war-on-coronavirus