“นานขนาดนั้นเลยเหรอโยม” ผมเคยไปสอบสวนการระบาดของโรคสุกใสในโรงเรียนพระปริยัติธรรมแห่งหนึ่งในกรุงเทพฯ พระอาจารย์ถามผมว่าท่านจะต้องเฝ้าระวังโรคต่อไปอีกนานเท่าไร ในกรณีนี้คือการคัดกรองอาการป่วยของสามเณรทุกวันก่อนฉันภัตตาหารเช้า หากมีไข้ หรือผื่นขึ้นตามตัวให้หยุดเรียนและแยกจำวัดเพื่อสังเกตอาการ คล้ายกับการแยกโรคผู้ป่วยโควิด-19 ที่เราเคยได้ยินในช่วงที่ผ่านมา 

“42 วันครับ” ผมเตรียมคำตอบไว้ล่วงหน้าแล้ว และเห็นว่านานมากเช่นกัน แต่ถึงอย่างไรก็ไม่มีตัวเลขอื่น “เพราะตามหลักระบาดวิทยาจะใช้ 2 เท่าของระยะฟักตัวที่นานที่สุด ถึงแม้โรคสุกใสมีระยะฟักตัวเฉลี่ยอยู่ที่ 2 สัปดาห์ก็จริง แต่อาจนานได้ถึง 3 สัปดาห์ เพราะฉะนั้น 21 วัน x 2 = 42 วัน หรือ 1 เดือนครึ่ง” จำได้ว่าตอนนั้นผมนับ 1 กัน 2 รอบ โดยรอบแรกคือ 1 วันหลังจากที่ผมลงสอบสวนโรคก็ไม่พบผู้ป่วยรายใหม่อีกเลย 

จนกระทั่งสัปดาห์ถัดมาก็มีผู้ทยอยป่วยเพิ่มอีก 10 รายภายในประมาณ 1 สัปดาห์ครึ่ง จึงต้องนับ 1 ใหม่จากวันที่พบผู้ป่วยรายสุดท้ายไปอีก 42 วันก็ไม่พบผู้ป่วยอีก เมื่อนั้นก็สามารถประกาศได้อย่างมั่นใจว่าการระบาดสิ้นสุดลงแล้ว 

การระบาดของอีโบลาในดีอาร์คองโก

ผู้อ่านอาจลืมไปแล้วว่า ตั้งแต่เดือนกรกฎาคม 2561 มีการระบาดของอีโบลาในประเทศดีอาร์คองโก (Democratic Republic of the Congo) แต่จนถึงตอนนี้องค์การอนามัยโลก (WHO) ยังไม่ประกาศให้การระบาดของอีโบลาสิ้นสุดลง ถึงแม้จะไม่พบผู้ป่วยรายใหม่มาตั้งแต่ 27 เมษายนที่ผ่านมา และมีช่วงที่ดีใจได้อยู่พักหนึ่งคือต้นเดือนมีนาคม เพราะวันที่ 3 มีนาคม 2563 เป็นวันแรกที่ผู้ป่วยเพิ่มขึ้น 0 รายในรอบ 1 ปีกว่า

ทั้งนี้เพราะระยะฟักตัวของอีโบลาอยู่ระหว่าง 2–21 วัน ดังนั้นจะเฝ้าระวังโรคต่อไปอีก 42 วัน (ข้อมูลล่าสุดในเว็บไซต์ถึงวันที่ 2 มิถุนายน 2563 แต่ถ้ายังไม่พบผู้ป่วยรายใหม่อีกเลยจนถึงวันที่ 8 มิถุนายนก็ถือว่าครบกำหนดแล้ว) โดยระหว่างนี้ WHO แนะนำว่าจะต้อง (1) ค้นหาผู้ป่วยเพิ่มเติม (Active Case Finding) ในชุมชนเดียวกับผู้ป่วยยืนยัน เพราะอาจมีผู้ติดเชื้อที่ไม่ได้ไปรับการตรวจรักษา (2) การเฝ้าระวังทั้งเชิงรุกและเชิงรับ (Active and Passive Surveillance) เช่น การตรวจในผู้ป่วยที่มาโรงพยาบาลตามปกติ เพราะอาจมีผู้ติดเชื้อที่ไม่แสดงอาการหรือไปโรงพยาบาลด้วยโรคอื่น รวมถึง (3) การตรวจหาเชื้อในผู้ที่เสียชีวิตในชุมชนด้วย เพราะผู้ป่วยบางรายอาจเสียชีวิตที่บ้านแล้วไม่ได้รับการตรวจหาเชื้อ

ดังนั้นนอกจากการประกาศว่าไม่พบผู้ป่วยรายใหม่นั้นแล้ว ยังจะต้องมีความพยายามในการตรวจหาเชื้อมากพอด้วย ถึงจะมั่นใจได้ว่าไม่พบการระบาดภายในประเทศนั้นจริงเพราะการ ‘ไม่พบ’ อาจเกิดจากการ ‘ไม่ได้ตรวจ’ ก็ได้

การระบาดของโควิด-19 ในไทย

สถานการณ์การระบาดของโควิด-19 ในไทยแบ่งเป็น 2 ส่วน คือ ส่วนแรกเป็นผู้ป่วยนำเข้า (Imported Case) ที่เมื่อเดินทางกลับมาจะต้องแยกโรคในสถานที่ที่รัฐจัดให้ (State Quarantine) เพื่อสังเกตอาการ และได้รับการตรวจหาเชื้อ 2 ครั้งภายใน 5 วันแรกและเมื่อครบกำหนด 14 วัน หากตรวจพบเชื้อจะถือว่าแหล่งโรคอยู่ต่างประเทศ (แต่ก็ต้องสอบสวนโรคว่าไม่มีการติดเชื้อระหว่างเดินทางหรือระหว่างที่พักในสถานที่กักกัน) 

ในขณะที่อีกส่วนเป็นผู้ป่วยภายในประเทศ (Local Transmission) เช่น ผู้ที่อาศัยในบ้านเดียวกันกับผู้ป่วย หรือผู้ป่วยที่สอบสวนแล้วไม่พบแหล่งโรคชัดเจน แต่มีประวัติเดินทางไปในที่ที่มีผู้คนหนาแน่น ซึ่งแสดงว่ายังมีผู้ป่วยรายก่อนหน้านี้ในชุมชนอยู่ แต่จนถึงวันนี้ (13 มิถุนายน 2563) เราไม่พบผู้ป่วยกลุ่มนี้มาเป็นวันที่ 19 ติดต่อกันแล้ว ทว่า นพ.ทวีศิลป์ วิษณุโยธิน โฆษก ศบค. ยังคงเน้นย้ำว่า “เบาใจได้ วางใจไม่ได้ ยังมีผู้ติดเชื้อจำนวนมากที่ไม่แสดงอาการ” 

นั่นก็เพราะถ้ายึดตามหลัก 2 เท่าของระยะฟักตัวที่นานที่สุดของโควิด-19 จะต้องรอให้ครบ 28 วันก่อน (22 มิถุนายน) เมื่อนั้นถึงจะ ‘วางใจ’ ได้ในระดับประเทศ แต่ถ้ามองระดับจังหวัดส่วนใหญ่ก็ไม่พบผู้ป่วยรายใหม่เกิน 28 วันแล้ว (น่าจะขาดอีกไม่ถึง 5 จังหวัด) ซึ่งถ้าผมอาศัยในจังหวัดเหล่านี้ก็จะวางใจมาสักระยะหนึ่งแล้ว และคงลุ้นว่าจังหวัดจะผ่อนปรนมากกว่านี้หรือไม่ โดยเฉพาะจังหวัดที่ไม่พบผู้ป่วยเลยตั้งแต่แรก (นับจำนวนเท่าไม่ถูกเลย)  

ส่วนประโยคที่ว่า “ยังมีผู้ติดเชื้อจำนวนมากที่ไม่แสดงอาการ” อาจเป็นเพียงคำเตือน และสะท้อนความไม่มั่นใจของ ศบค. เอง เพราะถึงแม้ผู้ป่วยโควิด-19 ที่ไม่แสดงอาการอาจมีสัดส่วนมากถึง 50% ในบางรายงานในต่างประเทศ แต่ถ้ามีการตรวจหาเชื้อภายในประเทศครอบคลุมพอก็น่าจะมั่นใจได้แล้วว่าไม่พบผู้ติดเชื้อจริง ซึ่งกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์รายงานว่าจำนวนการตรวจยืนยันโควิด-19 รายสัปดาห์อยู่ระหว่าง 42,000-48,000 ตัวอย่างติดต่อกันเป็นสัปดาห์ที่ 5 และกรมควบคุมโรคมีการเฝ้าระวังในประชากรเสี่ยงและสถานที่เสี่ยง (Sentinel Surveillance) มาตั้งแต่ต้นเดือนพฤษภาคม 2563 แล้วไม่พบผู้ติดเชื้อเลย ก็น่าจะเหลือผู้ติดเชื้อที่ไม่แสดงอาการไม่มาก

ถ้าครบ 28 วันแล้ว จะลดการ์ดลงได้แค่ไหน

‘ไม่ประมาท การ์ดอย่าตก’ เป็นคำขวัญที่ใช้ในการรณรงค์การป้องกันโรคของประชาชนในช่วงที่ผ่านมา เพราะยังอยู่ในระยะที่มีโอกาสติดเชื้อจากแหล่งโรคภายในประเทศได้อยู่ ต้องมีการเฝ้าระวังผู้ป่วยรายใหม่ และรัฐบาลก็ผ่อนปรนกิจการ/กิจกรรมตามระดับความเสี่ยงสีขาว-เขียว-เหลืองทุกครึ่งเดือนมาตามลำดับ แต่เมื่อครบ 28 วันหลังจากพบผู้ป่วยในประเทศรายสุดท้ายแล้วก็น่าจะมีคำถามตามมาว่า ‘สามารถวางการ์ดได้เลยหรือไม่’ 

คำว่า ‘การ์ด’ อาจมีความหมาย 2 แบบ คือการ์ดป้องกันโรคติดต่อทั่วไป กับการ์ดป้องกันโควิด-19 โดยการ์ดอย่างแรกเป็น ‘สุขอนามัย’ พื้นฐานที่ทุกคนควรปฏิบัติเป็นประจำอยู่แล้ว เช่น ไอจามปิดปาก กินร้อน ช้อนกลาง ล้างมือ โดยเฉพาะก่อนรับประทานอาหารและหลังเข้าห้องน้ำ ซึ่งสามารถป้องกันเชื้อโรคทางเดินหายใจอื่น เช่น หวัด ไข้หวัดใหญ่ และเชื้อโรคทางเดินอาหาร เช่น อาหารเป็นพิษ ได้ด้วย 

ส่วนการ์ดอย่างหลังเป็น ‘มาตรการ’ ในช่วงที่มีการระบาดของโควิด-19 เช่น การเว้นระยะห่างจากผู้อื่น 1-2 เมตร การสวมหน้ากากอนามัยหรือหน้ากากผ้าก่อนออกจากบ้าน หากยังสามารถทำได้ก็ควรทำต่อ เพื่อลดความเสี่ยงของตัวเองให้น้อยที่สุด แต่แน่นอนว่าส่วนใหญ่ไม่สามารถทำได้ตลอด รัฐบาลจึงควรปรับปรุงมาตรการให้เหมาะสมกับบริบทมากขึ้น เช่น การเที่ยวสถานที่ที่มีอากาศถ่ายเทสะดวกและสามารถเว้นระยะห่างจากผู้อื่นได้ เช่น สวนสาธารณะ ชายหาด ไม่จำเป็นต้องสวมหน้ากาก การใช้บริการสถานที่ใช้เวลาน้อยกว่า 15 นาที เช่น ร้านสะดวกซื้อ ไม่จำเป็นต้องลงชื่อเข้า-ออก เป็นต้น (อย่างที่เคยมีการปรับเปลี่ยนวิธีการนั่งภายในร้านอาหารให้ครอบครัวเดียวกันนั่งรับประทานด้วยกันมาแล้ว)

การระบาดของซาร์สเมื่อปี 2545-2546

“เราไม่ได้ขีดเส้นว่าการระบาดของซาร์สจบลงในวันนี้ แต่เป็นการปักหมุดหมายว่าโลกสามารถควบคุมซาร์สได้แล้ว” เมื่อวันที่ 5 กรกฎาคม 2546 ดร.กรู ฮาร์เล็ม บรันดต์แลนด์ (Dr. Gro Harlem Brundtland) ผู้อำนวยการใหญ่ WHO ประกาศถอดไต้หวันออกจากรายชื่อพื้นที่ที่มีการระบาดของโรคติดเชื้อทางเดินหายใจรุนแรงหรือซาร์ส (SARS) หลังจากไม่พบผู้ป่วยรายใหม่เป็นระยะเวลา 20 วันติดต่อกัน (ระยะฟักตัวที่นานที่สุดของซาร์สคือ 10 วัน) 

การระบาดกินเวลา 9 เดือน นับจากจุดเริ่มต้นที่มณฑลกวางตุ้งในเดือนพฤศจิกายน 2545 ติดต่อจากคนสู่คนไป 30 ประเทศทั่วโลก แต่มีการระบาดหนักเพียง 6 ประเทศ และยอดผู้ป่วยทั้งหมดไม่ถึง 10,000 ราย เพราะซาร์สมีความรุนแรง ผู้ป่วยส่วนใหญ่ต้องเข้ารักษาในโรงพยาบาล นอกจากนี้การระบาดของไวรัสโคโรนาสายพันธุ์ใหม่ในครั้งนั้นยังควบคุมได้ โดยไม่มียารักษาเฉพาะหรือวัคซีนอย่างที่เรากำลังรอคอยในขณะนี้ด้วย 

ส่วนภายหลังจากการประกาศว่าควบคุมโรคได้แล้วก็มีรายงานผู้ป่วยรายใหม่ประปราย แต่ส่วนใหญ่เป็นนักวิจัยในห้องปฏิบัติการหรือเป็นการติดเชื้อจากสัตว์สู่คน แต่สำหรับโควิด-19 อาจไม่เดินตามไวรัสโคโรนาสายพันธุ์ก่อนหน้า เพราะมีความสามารถในการแพร่กระจายมากกว่า และมีความหลากหลายของอาการตั้งแต่ไม่แสดงอาการจนถึงภาวะวิกฤต ดังนั้นมาตรการที่ยังจำเป็นอยู่ภายหลังครบ 28 วันแล้วคือการควบคุมการเดินทางเข้าประเทศ และผู้ที่เดินทางกลับมาจากพื้นที่ที่ยังมีการระบาดต่อเนื่องต้องได้รับสังเกตอาการใน State Quarantine เพื่อป้องกันการนำเชื้อเข้ามาแพร่ระบาดจนกว่าทุกประเทศจะควบคุมโรคได้ ซึ่งอาจหมายถึงการค้นพบวัคซีนก็เป็นได้

การกลับมาของโควิด-19 บนเขียงปลาแซลมอน

วันที่ 11 มิถุนายน 2563 ที่ผ่านมา ทางการจีนประกาศว่าพบผู้ป่วยโควิด-19 ภายในประเทศรายใหม่เป็นครั้งแรกในรอบ 2 เดือน (55 วัน) โดยพบผู้ติดเชื้อมากกว่า 50 รายที่มีความเชื่อมโยงกับตลาดขนาดใหญ่ที่ขายเนื้อสัตว์และผักทางตอนใต้ของปักกิ่ง เกือบทั้งหมดไม่แสดงอาการ เหมือนภาพการระบาดที่เริ่มต้นจากตลาดค้าสัตว์ป่าในอู่ฮั่นกลับมาฉายซ้ำอีกครั้ง และเป็นตัวอย่างของการกลับมาของโควิด-19 ทั้งที่ไม่พบผู้ป่วยเกินระยะเวลา 2 เท่าของระยะฟักตัวแล้ว

ยิ่งไปกว่านั้นยังตรวจพบเชื้อไวรัสบนเขียงปลาแซลมอนที่นำเข้าจากต่างประเทศ จนซูเปอร์มาร์เก็ตและร้านค้าในเมืองต้องยกเลิกการขายปลาแซลมอน สร้างความวิตกกังวลให้กับผู้ที่ชอบรับประทานปลาดิบและพ่อครัว/แม่ครัว พ่อบ้าน/แม่บ้านที่ต้องซื้อเนื้อสัตว์มาประกอบอาหาร อย่างไรก็ตามยังต้องรอผลการสอบสวนโรคอีกครั้งว่าการระบาดรอบนี้เกิดจากผู้ป่วยรายก่อนหน้าที่ทำงานอยู่ในตลาด หรือการปนเปื้อนของเชื้อในตลาดกันแน่ 

 28 วันนับจากวันที่พบผู้ป่วยรายสุดท้ายเป็นระยะเวลาที่นานมากจนหลายคนต้องการให้มีการผ่อนปรนกิจการ/กิจกรรมทุกอย่างหลังจากที่ยอดผู้ป่วยรายใหม่ในประเทศเป็นศูนย์ ติดต่อกันเป็นสัปดาห์ๆ แล้ว แต่ตัวเลขนี้เป็นหลักการของทางระบาดวิทยาที่จะต้องเฝ้าระวังให้ครบ 2 เท่าของระยะฟักตัวที่นานที่สุดของโรคก่อนถึงจะสามารถมั่นใจได้ว่าสามารถควบคุมการระบาดได้ หลังจากนั้นมาตรการในการป้องกันโรคก็ควรปรับเปลี่ยนตามสถานการณ์เพื่อเข้าสู่ระยะฟื้นฟูด้านเศรษฐกิจและสังคมมากขึ้น 

ในขณะที่ด้านสาธารณสุขยังต้องมีการเฝ้าระวังโรคและเตรียมความพร้อมหากเกิดการระบาดระลอกใหม่ ส่วนประชาชนต้องรักษาสุขอนามัยพื้นฐานให้เป็นนิสัย

พิสูจน์อักษร: ลักษณ์นารา พักตร์เพียงจันทร์

อ้างอิง:

• Ebola virus disease – Democratic Republic of the Congo https://www.who.int/csr/don/04-June-2020-ebola-drc/en/
• WHO recommended criteria for declaring the end of the Ebola virus disease outbreak https://www.who.int/publications/m/item/who-recommended-criteria-for-declaring-the-end-of-the-ebola-virus-disease-outbreak 
• รายงานสถานการณ์โรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา https://ddc.moph.go.th/viralpneumonia/file/situation/situation-no162-130663.pdf 
• SARS outbreak contained worldwide https://www.who.int/mediacentre/news/releases/2003/pr56/en/ 
• Beijing district on ‘wartime’ alert after fresh coronavirus outbreak https://www.scmp.com/news/china/society/article/3088942/beijing-district-wartime-alert-after-fresh-coronavirus-outbreak