ติดโควิดยังรักษาฟรีอยู่ไหม แบบไหนที่เคลมประกันได้

หลังจากกระทรวงสาธารณสุขเตรียมยกเลิกสิทธิ COVID-UCEP (ผู้ป่วยโควิดเป็นผู้ป่วยฉุกเฉิน) แล้วให้ผู้ป่วยกลับไป ‘รักษาตามสิทธิ’ และเตรียมเสนอเรื่อง UCEP Plus เข้าคณะรัฐมนตรีในสัปดาห์หน้า อีกทั้งปรับการรักษาผู้ป่วยสีเขียวเป็นแบบผู้ป่วยนอก (OPD) หรือ ‘เจอ-แจก-จบ’ ตั้งแต่วันที่ 1 มีนาคม 2565 ที่ผ่านมา

หลายคนน่าจะสงสัยว่าถ้าป่วยเป็นโควิดยังรักษาฟรีอยู่หรือไม่ และการรักษาแบบไหนที่สามารถเคลมประกันได้

ติดโควิดยังรักษาฟรีอยู่หรือไม่

เริ่มต้นจากสิทธิการรักษาก่อนว่าคนไทยทุกคนจะมีสิทธิการรักษาพื้นฐานเป็นระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าหรือ ‘บัตรทอง’ ของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เจ้าของสายด่วน 1330 ที่มีการประชาสัมพันธ์ให้ผู้ป่วยโควิดโทรติดต่อลงทะเบียนเข้าระบบแยกรักษาที่บ้าน (Home Isolation: HI) อยู่ในขณะนี้

สิทธินี้เดิมรู้จักกันในชื่อ ‘30 บาทรักษาทุกโรค’ แต่ปัจจุบันไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายแล้ว ดังนั้นไม่ว่าจะโควิดหรือโรคที่ไม่ใช่โควิดจึงรักษา ‘ฟรี’ ทั้งหมด

เมื่อเข้าทำงาน สิทธิของบางคนจะเปลี่ยนไปเป็นระบบ ‘ประกันสังคม’ ของสำนักงานประกันสังคม หรือระบบสวัสดิการรักษาพยาบาล ‘ข้าราชการ’ ของกรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง โดยทั่วไปทั้ง 2 สิทธินี้ก็รักษา ‘ฟรี’ เช่นกัน เพียงแต่ว่าผู้มีสิทธิประกันสังคมต้องไปรักษากับ รพ. ตามที่ลงทะเบียนไว้ ส่วนสิทธิข้าราชการต้องไปรักษาที่ รพ.รัฐ

แล้วสิทธิ COVID-UCEP คืออะไร กระทรวงสาธารณสุขเพิ่มสิทธินี้ขึ้นมาตั้งแต่ระลอกแรก เพราะโควิดเป็นโรคติดต่ออันตรายที่ต้องแยกรักษา จึงประกาศให้เป็นภาวะ ‘ฉุกเฉิน’ ทางการแพทย์ เช่นเดียวกับผู้ป่วยสิทธิ ‘ฉุกเฉินวิกฤต’ (UCEP) ที่ดำเนินการมาก่อนหน้า สามารถเข้ารับการรักษาได้ทุกที่ รวมถึง รพ.เอกชน

ทั้งนี้ เพื่อแก้ปัญหา รพ. ปฏิเสธผู้ป่วย ซึ่งเป็นผลมาจากเรื่องสิทธิการรักษาอีกทอดหนึ่ง โดยสิทธิ UCEP ปกติรักษาฟรีเฉพาะ 72 ชั่วโมงแรก ในขณะที่สิทธิ COVID-UCEP จะรักษาฟรีจนออกจาก รพ.

หากยกเลิกสิทธินี้ ผู้ป่วยจะต้องไป ‘รักษาตามสิทธิ’ ที่กล่าวมาข้างต้น ซึ่งแน่นอนว่าฟรี เพียงแต่ต้องไปรับการรักษาตาม รพ. ที่กำหนด สำหรับสิทธิบัตรทองในต่างจังหวัด จะเริ่มจาก รพ.สต. (สถานีอนามัย) หรือ รพ.ประจำอำเภอ ส่วนกรุงเทพฯ สามารถไปรับการรักษาได้ที่ศูนย์บริการสาธารณสุข คลินิกชุมชนอบอุ่น หรือสอบถามข้อมูลจากสายด่วนของแต่ละเขต

โดยสรุปสำหรับประเด็นค่าใช้จ่ายในการรักษา ผู้ป่วยโควิดยังรักษา ‘ฟรี’ ไม่ว่าจะยกเลิกสิทธิ COVID-UCEP หรือไม่ก็ตาม (ส่วนผู้ที่ซื้อประกันภัยโควิด ขอพูดถึงในหัวข้อที่ 3 ทีเดียว)

รูปแบบการรักษาเป็นอย่างไร

ตอนนี้มี OPD เป็นคำใหม่เพิ่มขึ้นมาจาก HI, CI และ Hospitel หลายคนน่าจะสงสัยว่าตอนนี้ถ้าติดโควิดจะได้รับการรักษาแบบไหน แต่ละแบบแตกต่างกันอย่างไร

แนวทางการรักษาโควิดจะแบ่งผู้ป่วยตามอาการและปัจจัยเสี่ยงต่ออาการรุนแรง ได้แก่ อายุมากกว่า 60 ปี, โรคปอดเรื้อรัง, โรคไตเรื้อรัง, โรคหัวใจและหลอดเลือด, โรคหัวใจแต่กำเนิด, โรคหลอดเลือดสมอง, เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้, ภาวะอ้วน (น้ำหนักมากกว่า 90 กก. หรือ BMI ≥30 กก./ตร.ม.), ตับแข็ง และภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ

ถ้าแบ่งเป็นสีเขียว-เหลือง-แดง น่าจะเข้าใจง่ายสุด

สีเขียว: ไม่มีอาการ/สบายดี หรือมีอาการเล็กน้อย และไม่มีปัจจัยเสี่ยง จะได้รับการรักษาแบบผู้ป่วยนอก (Outpatient Department: OPD) ตามแนวทาง ‘เจอ-จ่าย-จบ’
สีเหลือง: มีอาการเล็กน้อย แต่มีปัจจัยเสี่ยง (เหลืองอ่อน) จะเข้าระบบแยกรักษาที่บ้าน (Home Isolation: HI) หรือ Hospitel โดยจะมีเจ้าหน้าที่ติดตามอาการทุกวัน ส่วนผู้ป่วยปอดอักเสบที่ไม่มีอาการรุนแรง (เหลืองเข้ม) จะได้รับการรักษาใน รพ.
สีแดง: ผู้ป่วยปอดอักเสบรุนแรง เช่น หายใจเหนื่อย ระดับออกซิเจนในเลือดต่ำกว่า 94% จะได้รับการรักษาใน รพ. อย่างใกล้ชิด

ส่วนระบบแยกรักษาในชุมชน (Community Isolation: CI) มีลักษณะคล้าย รพ.สนาม สำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถแยกกักตัวที่บ้านได้ เช่น ไม่มีห้องนอน/ห้องน้ำแยก มีผู้อาศัยอยู่ในบ้านหลายคน หรือผู้ป่วยที่รอส่งต่อไปรับการรักษาที่ รพ. บางชุมชนที่มีการระบาดน้อยอาจยังใช้ระบบ HI/CI อยู่ เพราะสามารถดูแลผู้ป่วยได้ครอบคลุมกว่าแบบ OPD

แต่เนื่องจากสายพันธุ์โอไมครอนแพร่ระบาดเร็ว มีผู้ติดเชื้อเพิ่มขึ้นจำนวนมาก ส่วนใหญ่อาการเล็กน้อย โรงพยาบาลมีแนวโน้มที่จะรักษาแบบ OPD ก่อน เพราะจ่ายยารับประทานเหมือนกัน (ยารักษาตามอาการและอาจจ่ายยาต้านไวรัส) แล้วให้ผู้ป่วยสังเกตอาการตนเอง หากอาการแย่ลงถึงจะต้องรักษาตัวใน รพ. เหมือนโรคอื่นๆ

แบบไหนที่เคลมประกันได้

กรมธรรม์ประกันภัยโควิดมีแผนการคุ้มครอง 4 แบบ ได้แก่

‘เจอ-จ่าย-จบ’ คุ้มครองค่าใช้จ่ายแบบเหมาจ่าย

ค่ารักษาพยาบาล

คุ้มครองเมื่อมีภาวะโคม่าหรือเสียชีวิตจากโควิด และ

ค่าชดเชยรายวันระหว่างรักษาตัวใน รพ. แต่ละบริษัทจะมีแผนความคุ้มครองแตกต่างกัน การเคลมประกันจึงขึ้นกับว่าผู้ป่วยซื้อประกันแผนไหนไว้

แผนที่มีปัญหาก่อนหน้านี้คือ ‘เจอ-จ่าย-จบ’ เพราะบริษัทประกัน ‘เจ็บ’ จากการระบาดของโควิดหลายระลอกจนบางบริษัทต้องยุติการขาย หรือถึงขั้น ‘เจ๊ง’ ปิดไป 2-3 บริษัท ปัจจุบันผู้ที่ถือประกันแผนนี้ยังสามารถเคลมได้จนกว่าจะหมดอายุสัญญา เนื่องจากเมื่อกรกฎาคม 2564 สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ออกคำสั่งนายทะเบียน ‘ยกเลิก’ เงื่อนไขการใช้สิทธิบอกเลิกกรมธรรม์ประกันภัยของบริษัท (ในเงื่อนไขเดิม บริษัทสามารถบอกเลิกได้)

แต่ผู้ป่วยต้องศึกษารายละเอียดของแต่ละบริษัทว่าต้องใช้หลักฐานอะไรบ้าง เช่น ผลการตรวจ RT-PCR ซึ่งปัจจุบันกระทรวงสาธารณสุขมีนโยบาย ‘ATK First’ ไม่ตรวจหาเชื้อซ้ำด้วยวิธี RT-PCR หากเข้าระบบ HI หรือ OPD ทำให้บาง รพ. อาจไม่รับตรวจ (ในสถานการณ์ที่มีการระบาดอยู่ในระดับสูง ผลตรวจ ATK ค่อนข้างน่าเชื่อถือว่าติดเชื้อจริง)

แผนต่อมาที่น่าจะมีปัญหาในระลอกนี้คือ ‘ค่ารักษาพยาบาล’ ตามจำนวนเงินที่จ่ายจริง เพราะถ้าประกันคุ้มครองเฉพาะการรักษาแบบ ‘ผู้ป่วยใน’ (Inpatient Department: IPD) จะต้องตีความว่าการรักษารูปแบบใดบ้างที่จัดเป็น IPD กรณีนี้ผู้ป่วยมักจะไปรับการรักษาที่ รพ.เอกชน ซึ่งมี 2 แบบ คือ แอดมิต (Admit) นอนที่ รพ. และ Hospitel นอนที่โรมแรม

แบบแรกไม่มีปัญหาเพราะผู้ป่วยต้องรักษาตัวใน รพ. ด้วยเหตุผลทางการแพทย์ (เช่น ต้องให้ออกซิเจน ต้องใส่ท่อช่วยหายใจ) แต่แบบหลังจะคล้ายกับระบบ HI คือผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอาการเล็กน้อย แต่มาอยู่ Hospitel เพราะต้องแยกกักตัว (เหตุผลด้านควบคุมโรค) ทำให้บริษัทประกันเห็นว่าไม่เข้าเกณฑ์ IPD และเมื่อต้นเดือนกุมภาพันธ์ 2565 สมาคมประกันชีวิตไทยได้ออกแนวทางการเบิกค่ารักษาพยาบาลแบบ IPD โดยอ้างอิงเกณฑ์ส่งต่อผู้ป่วยในระบบ HI ของกระทรวงสาธารณสุขว่าจะต้องมีข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้

ไข้สูงกว่า 39 องศาเซลเซียส นานกว่า 24 ชั่วโมง
หายใจเร็วกว่า 25 ครั้งต่อนาที ในผู้ใหญ่
ระดับออกซิเจนในเลือดต่ำกว่า 94%
โรคประจำตัวที่มีการเปลี่ยนแปลง หรือจำเป็นต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ตามดุลยพินิจของแพทย์
สำหรับในเด็ก หากมีอาการหายใจลำบาก ซึมลง ดื่มนมหรือทานอาหารน้อยลง

โดยเริ่มใช้พร้อมกันทั้งธุรกิจ ตั้งแต่ 15 กุมภาพันธ์ 2565 เป็นต้นมา ทำให้บาง รพ.เอกชน ปฏิเสธรับผู้ป่วยเข้า Hospitel ถึงแม้จะมีประกันค่ารักษาพยาบาลก็ตาม

อีกแผนที่น่าจะมีปัญหาคล้ายกันคือ ‘ค่าชดเชยรายวัน’ ระหว่างรักษาตัวใน รพ. กรณีนี้ผู้ป่วยส่วนหนึ่งจะรักษาในระบบ HI/CI ซึ่งบริษัทเห็นว่าเป็นการรักษาแบบ OPD และจะจัดเป็น IPD ก็ต่อเมื่อเข้าเกณฑ์ข้างต้น แต่กระทรวงสาธารณสุขได้ทำหนังสือรายงานความเห็นต่อสมาคมประกันชีวิตไทย ถึง คปภ. ว่า HI ถือเป็นการรักษาแบบ IPD เพราะ

ตามประกาศของกระทรวงสาธารณสุข ‘สถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย’ ในกรณี HI/CI และ Hotel Isolation ถือเป็นสถานพยาบาล
ตามกฎกระทรวงสาธารณสุข ‘ผู้ป่วยใน’ คือ ผู้ป่วยซึ่งมารับการรักษาพยาบาลโดยผู้ประกอบวิชาชีพ ผู้ให้การรักษาพยาบาลสั่งให้รับไว้ เพื่อให้อยู่พักรักษาในสถานพยาบาล และได้รับการลงทะเบียนเป็นผู้ป่วย

เมื่อวันที่ 25 กุมภาพันธ์ 2565 มีข้อสรุปเบื้องต้นจากการประชุม 4 ฝ่าย ระหว่าง คปภ. กระทรวงสาธารณสุข สมาคมโรงพยาบาลเอกชน และภาคธุรกิจประกันภัย ว่า กรณีแอดมิตใน รพ. หรือ Hospitel สามารถเคลมประกันได้ เพราะมีความจำเป็นทางการแพทย์และสอดคล้องกับเงื่อนไขกรมธรรม์ ซึ่ง คปภ. เพิ่งออกแนวปฏิบัติเมื่อวันที่ 1 มีนาคม 2565 ว่าต้องเข้าเงื่อนไขข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้

ได้รับการรักษาตามเกณฑ์การส่งต่อเข้า รพ. ตามแนวทาง HI (ซึ่งก็คือเกณฑ์ 5 ข้อข้างต้น) หรือแนวทางปฏิบัติอื่นของกระทรวงสาธารณสุข
หรือไม่เข้าเกณฑ์ในข้อแรก แต่แพทย์ผู้ทำการรักษามีดุลพินิจว่ามีความจำเป็นทางการแพทย์ต้องเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน และได้รับการรักษาตัวในสถานพยาบาล

ส่วนกรณี HI/CI และ Hotel Isolation ยังไม่ได้ข้อสรุป เพราะถึงแม้สถานที่ที่ทำการรักษารูปแบบนี้จะเป็น ‘สถานพยาบาล’ ตามประกาศของกระทรวงสาธารณสุข แต่ภาคธุรกิจประกันภัยเห็นว่าประกาศดังกล่าวมีขึ้นหลังจากที่มีการจัดทำกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพและประกันภัยโควิดแล้ว (ประกาศในราชกิจจานุเบกษา 27 สิงหาคม 2564)

การพิจารณาว่าผู้ป่วยเป็นผู้ป่วยในหรือไม่ จึงต้องพิจารณาตามเงื่อนไขกรมธรรม์ โดยเป็นเรื่องที่คู่สัญญาตกลงกันในขณะทำสัญญา รวมถึงความจำเป็นทางการแพทย์ อย่างไรก็ตาม ทุกฝ่ายเห็นว่าควรอนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวันให้แก่ผู้เอาประกันภัยที่รักษาตัวแบบ HI/CI ในกรณีที่จำเป็น ซึ่ง คปภ. จะหารือกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องเพื่อกำหนดแนวทางปฏิบัติอีกครั้ง

โดยสรุปสำหรับประเด็นประกันภัยโควิด แผน เจอ-จ่าย-จบ ยังสามารถเคลมได้ แต่ต้องศึกษาเรื่องหลักฐานสำหรับประกอบการเคลมเพิ่มเติม

ส่วนแผนค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวัน กรณีแอดมิต รพ. หรือ Hospitel สามารถเคลมได้ หากเข้าเกณฑ์การส่งต่อผู้ป่วยเข้า รพ. หรือแพทย์เห็นว่ามีความจำเป็นทางการแพทย์ ส่วนกรณี HI/CI หรือ Hotel Isolation ยังไม่มีข้อสรุป แต่หวังว่า คปภ. จะสามารถออกแนวทางปฏิบัติได้เร็วๆ นี้

อ้างอิง:

Q&A การประกันภัยโควิด https://www.oic.or.th/sites/default/files/01.pdf
สรุปครบแบบ ‘ประกันโควิด’ บริษัทไหนขายต่อ บริษัทไหนเลิกขาย แล้วเบี้ย ‘เจอ จ่าย จบ’ ยังมีอยู่หรือไม่! https://thestandard.co/summary-of-covid-insurance/
คปภ.ยันประกันโควิด “เจอ จ่าย จบ” ยังเคลมได้ https://news.thaipbs.or.th/content/311679
งานเข้า ป่วยเป็นโควิด ต้องมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ จึงจะเบิกค่ารักษาได้ https://www.facebook.com/100001253988756/posts/4983947311657019
เปิดหนังสือ สธ.ส่งถึง คปภ. ยืนยันกำหนดคนติดเชื้อโควิดรักษา HI นับเป็น “ผู้ป่วยใน” เคลมประกันได้ https://www.hfocus.org/content/2022/02/24551
ถกด่วน..! 4 ฝ่าย “คปภ.-กระทรวงสาธารณสุข-ภาคธุรกิจประกันภัย-สมาคมโรงพยาบาลเอกชน” กรณีเกณฑ์รับผู้เอาประกันภัยติดโควิด https://www.facebook.com/100064283275546/posts/324504196369020/
ประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง สถานพยาบาลอื่นซึ่งได้รับการยกเว้นไม่ต้องอยู่ในบังคับตามกฎหมายว่าด้วยสถานพยาบาลเฉพาะผู้ป่วยโรคติดต่ออันตรายตามกฎหมายว่าด้วยโรคติดต่อกรณีโรคโควิด 19 ณ ที่พำนักของผู้ป่วยเป็นการชั่วคราว http://www.ratchakitcha.soc.go.th/DATA/PDF/2564/E/198/T_0012.PDF
คปภ. ออกแนวปฏิบัติให้บริษัทประกันภัยถือปฏิบัติโดยเคร่งครัด กรณีการจ่ายเคลมประกันโควิดค่ารักษาพยาบาล และ/หรือค่าชดเชยรายวัน https://www.facebook.com/100064283275546/posts/327752759377497/