‘เฉพาะผู้ได้รับวัคซีน’ เงื่อนไขลดความเสี่ยงโควิด กึ่งบังคับกึ่งสมัครใจ มีอะไรบ้างที่ต้องกังวล

“ผู้ร่วมพิธีทุกท่านต้องได้รับวัคซีน 2 เข็ม หรืออย่างน้อย 1 เข็มในวัคซีน AstraZeneca, Pfizer, Moderna, Johnson & Johnson มาแล้วไม่ต่ำกว่า 14 วัน และต้องตรวจหาเชื้อโควิดด้วยเทคนิค RT-PCR/Antigen Test Kits พร้อมใบรับรองแพทย์ภายในระยะเวลาไม่เกิน 3 วัน” คือ ข้อปฏิบัติของมหาเถรสมาคมเกี่ยวกับพิธีพระกฐินพระราชทานประจำปี 2564 ซึ่งกลายเป็นประเด็นในสังคมออนไลน์เมื่อสัปดาห์ที่ผ่านมา เพราะไม่มีชื่อของวัคซีนเชื้อตายในรายการวัคซีนที่ได้รับอนุญาตให้เข้าร่วมพิธี

แต่กรณีนี้โฆษกกระทรวงวัฒนธรรมได้ชี้แจงเมื่อวันที่ 14 ตุลาคม 2564 ว่า การได้รับวัคซีนที่ระบุไว้ในข้อปฏิบัติ จะหมายความรวมถึงวัคซีนทุกยี่ห้อที่สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) หรือองค์การอนามัยโลก (WHO) รับรอง ซึ่งเมื่อกลับไปอ่านข้อปฏิบัติอีกครั้งตรงประโยค ‘ผู้ร่วมพิธีทุกท่านต้องได้รับวัคซีน 2 เข็ม’ น่าจะครอบคลุมถึงวัคซีน Sinovac ซึ่งเป็นวัคซีนหลักของไทยเมื่อช่วงต้นปีและวัคซีน Sinopharm ของราชวิทยาลัยจุฬาภรณ์แล้ว เพียงแต่ต้องได้รับครบทั้ง 2 เข็มเท่านั้น

เงื่อนไขการเข้าร่วมงานหรือให้บริการ ‘เฉพาะผู้ที่ได้รับวัคซีน’ แล้วจะเริ่มพบเห็นในประเทศไทยมากขึ้น เพราะเป็น 1 ใน 3 องค์ประกอบของมาตรการปลอดภัยสำหรับองค์กร (COVID Free Setting) ของ ศบค. และน่าจะเป็นมาตรการที่สนับสนุนการเปิดประเทศในเดือนพฤศจิกายนนี้ โดยเมื่อวันที่ 18 ตุลาคม 2564 กระทรวงคมนาคมเปิดเผยว่า เตรียมเสนอ ศบค. ปรับมาตรการสาธารณสุขให้คนไทยจะต้องได้รับวัคซีนครบ 2 เข็มก่อนการเดินทางท่องเที่ยวในประเทศ เป็นมาตรฐานเดียวกับนักท่องเที่ยวต่างชาติ

แต่การกำหนดเงื่อนไขนี้ต้องคำนึงถึงข้อเท็จจริงทางการแพทย์หรือมีข้อกังวลอะไรบ้าง

COVID Free Customer เป็นอย่างไร

มาตรการปลอดภัยสำหรับองค์กร (COVID Free Setting) เป็นแนวทางลดความเสี่ยงในการแพร่โรคเพื่อให้เปิดกิจการ/กิจกรรมได้อย่างปลอดภัยและยั่งยืน ประกาศครั้งแรกในข้อกำหนดออกตามความในมาตรา 9 แห่ง พ.ร.ก. ฉุกเฉิน (ฉบับที่ 32) ลงวันที่ 28 สิงหาคม 2564 เริ่มบังคับใช้ตั้งแต่ 1 กันยายน 2564 เป็นต้นมา แต่ในระยะแรกยังเป็นเพียงการขอความร่วมมือหรือมาตรการเชิงสมัครใจ โดยมีกรมอนามัยเป็นผู้กำหนดรายละเอียดของแนวปฏิบัติ ซึ่งประกอบด้วย 3 ด้าน ได้แก่

ด้านอนามัยสิ่งแวดล้อม (COVID Free Environment)
ด้านผู้ให้บริการ (COVID Free Personel)
ด้านผู้รับบริการ (COVID Free Customer)

ยกตัวอย่างแนวทางสำหรับร้านจำหน่ายอาหารหรือเครื่องดื่ม (ฉบับ 7 ตุลาคม 2564) กำหนดให้กรณี เป็นร้านที่มีเครื่องปรับอากาศหรืออยู่ในห้างสรรพสินค้า ผู้รับบริการต้อง “ได้รับวัคซีนอย่างน้อย 1 เข็ม” หรือมีประวัติการติดเชื้อมาก่อนไม่เกิน 3 เดือน หรือผลการตรวจหาเชื้อด้วยชุดตรวจ ATK เป็นลบไม่เกิน 7 วัน แต่แนวทางสำหรับการประชุม สัมมนา (ฉบับ 17 ตุลาคม 2564) เปลี่ยนประวัติวัคซีนเป็น “ได้รับวัคซีนครบตามเกณฑ์” ส่วนเงื่อนไขผู้ที่เคยติดเชื้อมาก่อนหรือผลการตรวจ ATK เหมือนกัน

หากเทียบเคียงเกณฑ์ในการพิจารณาว่า ‘ได้รับวัคซีนครบแล้ว’ (Fully Vaccinated) ของศูนย์ควบคุมและป้องกันโรค สหรัฐอเมริกา (CDC) ก็ต่อเมื่อครบ 2 สัปดาห์หลังได้รับวัคซีนเข็มสุดท้าย ขึ้นกับว่าเป็นวัคซีนที่มีตารางการฉีด 1 เข็ม เช่น Johnson & Johnson หรือวัคซีนที่มีตารางการฉีด 2 เข็ม เช่น Pfizer-BioNTech หรือ Moderna และครอบคลุมวัคซีนที่ได้รับการรับรองจากองค์การอนามัยโลก (WHO) เช่น AstraZeneca หรืออยู่ระหว่างการวิจัยในสหรัฐฯ เช่น Novavax

ทั้งนี้ผู้ประกอบการ ผู้ให้บริการ และผู้รับบริการจะต้องตระหนักถึงข้อเท็จจริงทางการแพทย์ที่ ‘ยังไม่นิ่ง’ มีการเปลี่ยนแปลงอยู่ตลอดไม่ว่าจะเป็นการกลายพันธุ์ของไวรัส ซึ่งทำให้มีคุณสมบัติในการแพร่เชื้อ ความรุนแรง และการหลบหลีกภูมิคุ้มกันเปลี่ยนไป ประสิทธิผลของวัคซีน ซึ่งภูมิคุ้มกันที่สร้างขึ้นลดลงตามระยะเวลาและยับยั้งสายพันธุ์กลายพันธุ์ได้ลดลง จึงต้องติดตามข่าวสารอยู่เสมอ และมาตรการทางสาธารณสุข ซึ่งต้องใช้หลายมาตรการร่วมกันในการควบคุมและป้องกันการระบาด

ผู้ที่ได้รับวัคซีน ‘ปลอดภัย’ แต่ ‘ไม่ปลอดเชื้อ’

ก่อนการระบาดของสายพันธุ์เดลตา มีข้อมูลจากการวิจัยหลายชิ้นพบว่าผู้ที่ได้รับวัคซีน mRNA แล้วติดเชื้อในภายหลังจะมีปริมาณไวรัสในทางเดินหายใจต่ำกว่าผู้ที่ไม่ได้รับวัคซีนและลดการแพร่เชื้อได้ โดยข้อมูลจากการวิจัยในหลายประเทศพบว่าอัตราการแพร่เชื้อในครอบครัวลดลงอย่างชัดเจนในผู้ที่ติดเชื้อหลังได้รับวัคซีน แสดงให้เห็นว่าปริมาณไวรัสเป็นปัจจัยสำคัญต่อการแพร่ระบาด เมื่อช่วงกลางปี 2564 CDC จึงเคยแนะนำว่าผู้ที่ได้รับวัคซีนครบแล้วไม่ต้องสวมหน้ากากอีกต่อไป

แต่สำหรับสายพันธุ์เดลตาไม่เป็นเช่นนั้น งานวิจัยจำนวนหนึ่งพบว่าผู้ที่ได้รับวัคซีนแล้วป่วยเป็นโควิด ในภายหลังกลับมีปริมาณไวรัสใกล้เคียงกับผู้ที่ไม่ได้รับวัคซีน ทำให้ยังสามารถแพร่เชื้อได้ แต่มีอีกหลายงานวิจัยที่พบว่าปริมาณไวรัสมีแนวโน้มลดลงเร็วกว่า ผู้ที่ได้รับวัคซีนจึงมีระยะเวลาแพร่เชื้อสั้นกว่าผู้ที่ไม่ได้รับวัคซีนหรือยังได้รับวัคซีนไม่ครบ ดังนั้นข้อมูลในปัจจุบัน ผู้ที่ได้รับวัคซีนหรือแม้แต่ได้รับครบ 2 เข็มแล้วอาจ ‘ไม่ปลอดเชื้อ’ แต่ถือว่า ‘ปลอดภัย’ ระดับหนึ่งถ้าหากติดเชื้อในภายหลัง

ความปลอดภัยในที่นี้หมายถึงความรุนแรงของโรคที่ลดลง ข้อมูลจากการติดตามในระยะยาวพบว่าวัคซีนชนิด mRNA ยังคงมีประสิทธิผลสูงในการป้องกันการติดเชื้อแบบที่ต้องนอนโรงพยาบาลหรือการเสียชีวิต ในขณะที่งานวิจัยหลายชิ้นพบว่าประสิทธิผลลดลงในการป้องกันการติดเชื้อสายพันธุ์เดลตาแบบไม่มีอาการหรือมีอาการเล็กน้อย นอกจากนี้ประสิทธิผลยังลดลงมากในผู้ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง จึงต้องมีคำแนะนำให้กลุ่มนี้ได้รับวัคซีนเข็มที่ 3 เพิ่มเติม

ส่วนผู้ที่ได้รับวัคซีนสูตรไขว้ AstraZeneca + Pfizer หรือ Moderna พบว่ามีระดับภูมิคุ้มกันอย่างน้อยเท่ากับผู้ที่ได้รับวัคซีนชนิด mRNA 2 เข็มจึงน่าจะมีประสิทธิผลในการป้องกันอาการรุนแรงเหมือนกัน ทั้งนี้ไม่มีข้อมูลประสิทธิผลระยะยาวของวัคซีนเชื้อตาย แต่มีข้อมูลการวิจัยระดับภูมิคุ้มกันในผู้ที่ได้รับวัคซีน Sinovac พบว่าระดับภูมิคุ้มกันลดลงครึ่งหนึ่งทุกๆ 40 วัน ผู้ที่ได้รับวัคซีนเชื้อตายมานานกว่า 3 เดือนจึงควรได้รับวัคซีนเข็มกระตุ้นเพิ่มเติมเช่นกัน

ดังนั้นการกำหนดเงื่อนไขการเข้าร่วมงานหรือให้บริการเฉพาะผู้ที่ได้รับวัคซีนจึงไม่ได้อยู่บนแนวคิด ‘การจำกัดความเสี่ยง’ (Elimination) หากแต่เป็นแนวคิด ‘การลดความเสี่ยง’ ยอมรับความเสี่ยงต่อการแพร่เชื้อในระดับต่ำภายในงานหรือสถานที่นั้นๆ เพราะผู้ร่วมงานหรือผู้รับบริการได้รับวัคซีนครบทุกคนแล้ว หากติดเชื้ออาการก็จะไม่รุนแรง แต่ถ้าต้องการลดความเสี่ยงลงให้เหลือน้อยที่สุดก็จำเป็นต้องมีมาตรการทางสาธารณสุขอื่นเพิ่มเติม เช่น การตรวจหาเชื้อด้วยชุดตรวจ ATK การสวมหน้ากาก

วัคซีนต้อง ‘เพียงพอ’ และกระจายอย่าง ‘เป็นธรรม’

ความครอบคลุมของวัคซีนในประเทศไทย (ข้อมูล ณ วันที่ 15 ตุลาคม 2564) มีผู้ที่ได้รับวัคซีนเข็มที่ 1 จำนวน 25.3 ล้านคน คิดเป็น 51.3% แต่มีเพียง 1.9 ล้านคนหรือ 35.1% เท่านั้นที่ได้รับวัคซีนครบ 2 เข็มแล้ว เท่ากับว่าทุกๆ 3 คน จะมี 2 คนที่ได้รับวัคซีนไม่ครบ การกำหนดเงื่อนไขให้เฉพาะผู้ได้รับวัคซีนครบ 2 เข็มเข้ารับบริการ หรืออย่างที่กระทรวงคมนาคมเสนอให้เฉพาะผู้ที่ได้รับวัคซีนครบแล้วเดินทางได้น่าจะส่งผลเสียต่อผู้ที่ยังรอฉีดวัคซีนอยู่ ซึ่งอาจกระทบทั้งการใช้ชีวิตประจำวันและการทำงาน

เงื่อนไขนี้จึงต้องอยู่บนอีกเงื่อนไขที่ว่าวัคซีนมีปริมาณ ‘เพียงพอ’ แต่เป้าหมายของกระทรวงสาธารณสุขคือผู้ได้รับวัคซีนเข็มที่ 2 อย่างน้อย 70% ภายในปี 2564 และจากแผนการจัดหาวัคซีน (ข้อมูล ณ วันที่ 8 ตุลาคม 2564) จะมีการนำเข้าวัคซีนทั้งหมด 126.2 ล้านโดส (ไม่นับรวมวัคซีน Sinopharm และ Moderna ซึ่งกระทรวงสาธารณสุขไม่ได้เป็นผู้จัดหา) ซึ่งบางส่วนนำมาฉีดเป็นโดสที่ 3 ด้วย วัคซีนจึงไม่เพียงพอสำหรับประชากรทั้งหมดรวมประชากรแฝง 72 ล้านคน

นอกจากนี้ถ้าคำนึงถึงการกระจายวัคซีนอย่าง ‘เป็นธรรม’ (Equity) ด้วย หมายถึงผู้ที่จำเป็นต้องได้รับวัคซีนควรได้รับการจัดสรรวัคซีน ดังที่ได้กล่าวมาแล้วข้างต้นว่าวัคซีนยังคงมีประสิทธิผลในการป้องกันอาการรุนแรง ดังนั้นกลุ่มที่จำเป็นต้องได้รับวัคซีนมากที่สุดคือ กลุ่มผู้สูงอายุและผู้ที่มีโรคประจำตัว ซึ่งปัจจุบันมีผู้ที่ได้รับวัคซีนครบ 2 เข็มเท่ากับ 5.2 ล้านคน (47.5%) และ 3.0 ล้านคน (47.0%) ตามลำดับ การกำหนดเงื่อนไขการให้บริการเฉพาะผู้ได้รับวัคซีนน่าจะไม่ได้เพิ่มความครอบคลุมในกลุ่มนี้

เพราะผู้สูงอายุมักใช้ชีวิตที่บ้านมากกว่าออกไปร่วมงานหรือใช้บริการข้างนอก แต่ในทางกลับกันเงื่อนไขนี้อาจทำให้วัคซีนที่มีปริมาณจำกัดถูกกระจายไปให้กับกลุ่มวัยทำงานก่อน ยิ่งถ้าพิจารณาความจำเป็นร่วมกับการเปิดโรงเรียน ผู้สูงอายุที่อาศัยในบ้านเดียวกับนักเรียนยิ่งต้องได้รับวัคซีน ความจริงกระทรวงสาธารณสุขกำหนดเกณฑ์ในการเปิดเมืองว่ากลุ่มผู้สูงอายุและผู้มีโรคประจำตัวต้องได้รับวัคซีนมากกว่า 80% แต่ก็น่าจะเป็นการกำหนดขึ้นมาเพื่อให้ดูว่ามีเกณฑ์เท่านั้น

ล่าสุด (18 ตุลาคม 2564) คณะกรรมการโรคติดต่อจังหวัดยะลา ออกประกาศ “ขอความร่วมมือให้หน่วยงานราชการ รัฐวิสาหกิจ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และธนาคารทุกแห่งให้บริการเฉพาะประชาชนที่ได้รับกันฉีดวัคซีนป้องกันโรคโควิด-19 มาแล้วอย่างน้อย 1 เข็ม” ข้อดีของประกาศฉบับนี้คือความครอบคลุมของการฉีดวัคซีนน่าจะเพิ่มขึ้น เพราะเป็นการกระตุ้นให้ผู้ที่ยังไม่ได้ฉีดวัคซีนไปติดต่อขอรับการฉีดวัคซีน ณ ที่ว่าการอำเภอ หากบริหารจัดการดีก็จะมีจุดบริการฉีดวัคซีนรออยู่หน้าหน่วยงานราชการต่างๆ

แต่ข้อกังวลคือควรมีมาตรการจูงใจให้มาฉีดเข็มที่ 2 ต่อเพื่อให้ได้รับครบ 2 เข็ม และระหว่างนี้ผู้ให้บริการและผู้รับบริการยังจำเป็นต้องสวมหน้ากากอนามัยอย่างเคร่งครัดอยู่ เพราะวัคซีนเข็มเดียวยังไม่ปลอดภัยพอ และ ปริมาณวัคซีนหรือจุดบริการมีเพียงพอกับความต้องการหรือไม่ หากไม่เพียงพอก็จะทำให้ผู้ที่ยังไม่ได้ฉีดวัคซีนเสียสิทธิ์ในการเข้าถึงบริการที่จำเป็นของราชการ โดยเฉพาะโรงพยาบาล (แต่ถ้าผู้ป่วยมีภาวะฉุกเฉินก็ควรได้รับการรักษาก่อนการฉีดวัคซีน การบริการอื่นที่จำเป็นก็เช่นกัน)

การกำหนดให้ ‘เฉพาะผู้ที่ได้รับวัคซีน’ สามารถรับบริการ เข้าร่วมงานหรือเดินทาง เป็นมาตรการที่ลดความเสี่ยงต่ออาการรุนแรงหากมีการระบาดขึ้น และน่าจะทำให้มีผู้เข้ารับการฉีดวัคซีนเพิ่มขึ้น เนื่องจากเป็นมาตรการกึ่งบังคับกึ่งสมัครใจ ขณะเดียวกันก็มีข้อกังวลถึงปริมาณวัคซีนและจุดบริการฉีดวัคซีนว่ามีเพียงพอหรือไม่ และผลกระทบทั้งต่อแผนการกระจายวัคซีนของกระทรวงสาธารณสุขที่เน้นกลุ่มผู้สูงอายุและผู้ที่มีโรคประจำตัวก่อน และต่อการเข้าถึงบริการที่จำเป็นของประชาชน

อ้างอิง: