ปลายสัปดาห์ก่อนมีข่าวหญิงอายุ 32 ปีเสียชีวิตจากภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่ปอดเมื่อวันที่ 27 พฤษภาคม 2564 แต่ก่อนหน้านั้นประมาณ 2 สัปดาห์ผู้เสียชีวิตได้รับการฉีดวัคซีน Sinovac เข็มที่ 1 เมื่อวันที่ 14 พฤษภาคมที่โรงพยาบาลในจังหวัดสงขลา และเริ่มมีอาการวูบตั้งแต่วันที่ 19 พฤษภาคม ทำให้หลายคนตั้งข้อสังเกตว่า

ต้องหยุดยาคุมกำเนิดก่อนฉีดวัคซีนโควิด-19 หรือไม่

หรือวัคซีนโควิด-19 ทำให้เกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันหรือเปล่า

กรณีนี้ทั้งกรมควบคุมโรค โดยความเห็นของคณะผู้เชี่ยวชาญเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ภายหลังการได้รับวัคซีน และราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทยต่างออกแถลงการณ์ยืนยันว่า “ผู้มารับบริการฉีดวัคซีนทั้งสองชนิดไม่จำเป็นต้องหยุดการใช้ยาคุมกำเนิด” บทความนี้จะอธิบายว่าภาวะนี้คืออะไร วัคซีนเป็นสาเหตุหรือไม่ และทำไมถึงไม่ต้องหยุดยา

ภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่ปอดคืออะไร

หลอดเลือดที่นำเลือดเข้าสู่หัวใจคือ ‘หลอดเลือดดำ’ ส่วนหลอดเลือดที่นำเลือดออกจากหัวใจคือ ‘หลอดเลือดแดง’ เวลาพูดถึงโรคหลอดเลือดตีบ/อุดตันจะต้องแยกว่าเป็นหลอดเลือดแดงหรือดำ เพราะมักมีอาการและกลไกการเกิดต่างกัน โรคหลอดเลือดหัวใจตีบหรือโรคหลอดเลือดสมองตีบ (อัมพฤกษ์/อัมพาต) เกิดขึ้นกับ ‘หลอดเลือดแดง’ 

อาการมักเป็นฉับพลันทันที เพราะหลอดเลือดแดงนำเลือดที่มีออกซิเจนไปเลี้ยงอวัยวะส่วนนั้นๆ เมื่ออายุมากขึ้น ไขมันสะสมตามผนังหลอดเลือดจนหนาตัวขึ้นเรื่อยๆ เหมือนท่อน้ำที่ใช้เป็นเวลานานมีตะกรันสะสม จนกระทั่งวันหนึ่งท่อตีบแคบจนน้ำไหลผ่านไม่ได้ หรือมีตะกอนขนาดใหญ่ไหลผ่านเข้ามาผ่านช่องแคบที่ลงไปไม่ได้จนเกิดการอุดตัน

ในขณะที่ภาวะลิ่มเลือดอุดตัน ส่วนใหญ่จะหมายถึงโรคที่เกิดกับหลอดเลือดดำ มักมีอาการแบบค่อยเป็นค่อยไป เกิดจาก 3 องค์ประกอบ ได้แก่ การไหลเวียนของเลือดช้าลง ความผิดปกติของเลือด และผนังหลอดเลือดมีการบาดเจ็บหรืออักเสบจะเกิดการสร้าง ‘ลิ่มเลือด’ ขึ้นมา ยกตัวอย่างหลอดเลือดดำที่ขา เมื่ออุดตันจะมีอาการขาบวมข้างเดียว 

ลิ่มเลือดอาจขึ้นมาที่หัวใจ แต่เนื่องจากหลอดเลือดดำจะมีขนาดใหญ่ขึ้นเรื่อยๆ เหมือนน้ำจากท่อน้ำทิ้งของแต่ละบ้านไหลเข้าสู่ท่อน้ำเสียส่วนกลางจนกระทั่งไปอุดตันที่ท่อเล็กๆ ในบ่อบำบัดน้ำเสีย ซึ่งก็คือหลอดเลือดแดงที่ปอด กลายเป็น ‘ภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่ปอด’ (Venous theomboembolism) โดยผู้ป่วยจะมีอาการหอบเหนื่อยเฉียบพลัน

ปัจจัยเสี่ยงของภาวะลิ่มเลือดอุดตัน

ปัจจัยเสี่ยงต่อ 3 องค์ประกอบข้างต้นมีทั้งที่เป็นพันธุกรรม และที่เกิดภายหลัง ได้แก่ การไม่เคลื่อนไหวเป็นเวลานาน เช่น หลังการผ่าตัดใหญ่ (ทำให้การไหลเวียนของเลือดช้าลง) อุบัติเหตุ (ทำให้เส้นเลือดบาดเจ็บ) ผู้สูงอายุ โรคมะเร็ง อ้วน การสูบบุหรี่ การตั้งครรภ์และช่วงหลังคลอด ยาคุมกำเนิด ซึ่ง 2 อย่างหลังนี้จะเกี่ยวข้องกับฮอร์โมนเอสโตรเจน 

เพราะ ‘เอสโตรเจน’ จะกระตุ้นให้ร่างกายสร้างสารที่เกี่ยวข้องกับการแข็งตัวของเลือด (Clotting factors) เพิ่มขึ้น 

ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์ฯ ระบุว่า “ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนที่มีเอสโตรเจนเป็นส่วนประกอบ ได้แก่ ยาเม็ด ยาฉีดคุมกำเนิด และแผ่นยาปิดผิวหนังคุมกำเนิด มีผลเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดหลอดเลือดดำอุดตันได้มากกว่าผู้ที่ไม่ใช้วิธีดังกล่าว แต่พบได้น้อยมากในหญิงไทย และน้อยกว่าหญิงตั้งครรภ์ ซึ่งมีระดับเอสโตรเจนสูงมากตามธรรมชาติ”

ข้อมูลในต่างประเทศ หญิงวัยเจริญพันธุ์ที่ไม่ได้รับประทานยาคุมกำเนิดมีความเสี่ยงต่อภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่ปอดปีละ 100 รายต่อประชากร 1 ล้านคน แต่ความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้น 3-5 เท่าหากรับประทานยาคุมกำเนิด ส่วนประชากรทั่วไปในสหราชอาณาจักรหรือสหรัฐอเมริกา มีอัตราป่วยด้วยโรคนี้ปีละ 1,000-2,000 รายต่อล้านคน

ในขณะที่กรมควบคุมโรคระบุว่า “จากฐานข้อมูลของกระทรวงสาธารณสุขพบว่าระหว่างปี 2559-2563 ประเทศไทยมีผู้ป่วยจากภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่ปอดประมาณปีละ 12,900-26,800 ราย คิดเป็นอัตราป่วย 200-400 รายต่อล้านคน” แสดงว่าประชากรไทยมีความเสี่ยงต่อโรคนี้ตำ่กว่าประชากรฝั่งตะวันตกประมาณ 5-10 เท่า

วัคซีนโควิด-19 กับภาวะลิ่มเลือดอุดตัน

ข้อมูลจากองค์การอนามัยโลก ณ วันที่ 29 พฤษภาคม 2564 มีรายงานผู้ป่วยภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่ปอดภายหลังการได้รับวัคซีนป้องกันโรคโควิด-19 ทั่วโลก 4,575 ราย จากการฉีดกว่า 1,800 ล้านคน คิดเป็นอัตราป่วย 2.5 รายต่อล้านคนที่ได้รับวัคซีน ซึ่งกรมควบคุมโรคเห็นว่า “ต่ำกว่าอัตราการเกิดในผู้ที่ไม่ได้รับวัคซีนอย่างมาก”

สำหรับวัคซีน Sinovac มีรายงาน 7 รายจากการฉีดไปมากกว่า 200 ล้านโดส และจากข้อมูลการเฝ้าระวังเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ภายหลังการได้รับวัคซีน Sinovac มากกว่า 2 ล้านโดสในไทย ไม่เคยมีรายงานผู้ป่วยลิ่มเลือดอุดตันที่ปอดภายหลังการได้รับวัคซีนดังกล่าว คณะผู้เชี่ยวชาญจึงแนะนำให้ฉีดวัคซีน Sinovac ต่อไปได้

แต่วัคซีน AstraZeneca มีรายงานภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่เรียกว่า ‘ภาวะเกล็ดเลือดต่ำที่กระตุ้นการเกิดหลอดเลือดอุดตันจากภูมิคุ้มกันภายหลังได้รับวัคซีน’ (Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia: VITT) หรือที่เรียกว่า VIPIT ก่อนหน้านี้ สันนิษฐานว่าเกิดจากภูมิคุ้มกันไปกระตุ้นเกล็ดเลือดให้รวมตัวกันเป็นลิ่มเลือดขึ้นมา

เช่น ในสหราชอาณาจักร ข้อมูล ณ วันที่ 28 เมษายน 2564 พบผู้ป่วยภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลังจากได้รับวัคซีน 10 รายต่อล้านโดส ส่วนใหญ่เป็นเพศหญิงอายุน้อย (ในกลุ่มอายุน้อยกว่า 40 ปีมีอัตราป่วย 20 รายต่อล้านโดส) เริ่มมีอาการตั้งแต่ 4 วัน ถึง 4 สัปดาห์หลังได้รับวัคซีน จึงเป็นที่มาของคำแนะนำให้ผู้ที่มีอายุน้อยกว่า 40 ปีฉีดวัคซีนยี่ห้ออื่นแทน

โดยยังมีวัคซีนโควิด-19 ที่ได้รับการขึ้นทะเบียนอีก 3 ยี่ห้อ ได้แก่ Pfizer-BioNTech, Mederna (2 ยี่ห้อนี้เป็นวัคซีนชนิดเอ็มอาร์เอ็นเอ ซึ่งจากการติดตามของศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคสหรัฐฯ ไม่มีรายงานภาวะลิ่มเลือดอุดตันร่วมกับภาวะเกล็ดเลือดต่ำเลย) และ Johnson & Johnson (วัคซีนชนิดเดียวกับ AstraZeneca มีรายงาน 3.2 รายต่อล้านโดส)

ในขณะที่ไทยยังแนะนำให้ฉีดวัคซีนนี้ในผู้มีอายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไป คาดว่าเป็นเพราะโอกาสเกิดภาวะนี้ตำ่ และจากการฉีดวัคซีน AstraZeneca ประมาณ 1 แสนกว่าโดสในไทย ยังไม่มีรายงานภาวะนี้ (แต่ต้องระมัดระวังในการแปลผลว่าในช่วงแรกผู้ที่ได้รับวัคซีนนี้ส่วนใหญ่เป็นผู้สูงอายุ) ประโยชน์จากวัคซีนจึงมากกว่าผลข้างเคียงที่อาจจะเกิดขึ้น 

อย่างไรก็ตาม จะต้องมีการติดตามเพิ่มเติมเมื่อมีการฉีดวัคซีนนี้มากขึ้นในช่วงครึ่งหลังของปี 2564

สำหรับอาการของภาวะลิ่มเลือดอุดตันขึ้นกับตำแหน่งของหลอดเลือดที่อุดตัน ผู้ที่ได้รับวัคซีน AstraZeneca ต้องรีบไปพบแพทย์หากมีอาการต่อไปนี้

• เหนื่อยง่าย หายใจลำบาก
• ปวดท้องหรือปวดหลังรุนแรง
• อาการทางระบบประสาท เช่น ปวดศีรษะรุนแรง แขนขาชา/อ่อนแรง หน้าเบี้ยว ชัก ตามัว เห็นภาพซ้อน
• ขาบวมแดงหรือซีดเย็น

ต้องหยุดยาคุมกำเนิดก่อนฉีดวัคซีนหรือไม่

ยาคุมกำเนิด + วัคซีนโควิด-19 = ยังไม่เพิ่มความเสี่ยง โดยราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์ฯ อธิบายว่า “ข้อมูล ณ ปัจจุบัน ซึ่งรวบรวมจากการศึกษาวิจัยเกี่ยวกับการฉีดวัคซีนป้องกันโรคโควิด-19 ในสตรีทั่วโลกและในประเทศไทย ซึ่งมีผู้ที่ใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนอยู่ด้วยเป็นจำนวนมาก ไม่พบว่ามีการเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดหลอดเลือดดำอุดตันแต่อย่างใด”

“ผู้ที่ใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนทุกชนิดสามารถรับการฉีดวัคซีนป้องกันโรคโควิด-19 ได้โดยไม่จำเป็นต้องหยุดการใช้” ทั้งกรมควบคุมโรคและราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์ฯ สรุปตรงกัน แต่ถ้า “หากยังมีความกังวลใจ และต้องการหยุดการใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมน ควรใช้วิธีการคุมกำเนิดอื่นๆ มาทดแทน เพื่อป้องกันการตั้งครรภ์” หรือปรึกษาแพทย์/เภสัชกรก่อน

โดยสรุปยาคุมกำเนิดเป็นปัจจัยเสี่ยงของภาวะลิ่มเลือดอุดตัน แต่โอกาสเกิดน้อย ส่วนวัคซีน Sinovac ยังไม่มีรายงานว่าทำให้เกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตัน ในขณะที่วัคซีน AstraZeneca มีรายงานภาวะนี้จากการฉีดวัคซีนในยุโรปประมาณ 10 รายต่อล้านโดส โดยเฉพาะในผู้หญิงอายุน้อย แต่ยังสามารถรับประทานยาคุมกำเนิดต่อไปได้ เพราะยังไม่มีหลักฐานว่าเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะนี้

หากมีอาการผิดปกติหลังได้รับวัคซีน เช่น หอบเหนื่อย ปวดศีรษะรุนแรง ขาบวม ต้องรีบไปพบแพทย์

พิสูจน์อักษร: พรนภัส ชำนาญค้า

อ้างอิง:

• Pulmonary Embolism https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1568253 
• The Mechanism of Oral Contraceptive (Birth Control Pill) Induced Clot or Thrombus Formation (DVT, VTE, PE) https://www.ebmconsult.com/articles/oral-contraceptive-clotting-factors-thrombosis-dvt-pe 
• Rivaroxaban for the treatment of pulmonary embolism and the prevention of recurrent venous thromboembolism https://www.nice.org.uk/guidance/ta287/documents/pulmonary-embolism-acute-treatment-vte-prevention-rivaroxaban-appendix-b-final-scope2 
• Information for healthcare professionals on blood clotting following COVID-19 vaccination https://www.gov.uk/government/publications/covid-19-vaccination-blood-clotting-information-for-healthcare-professionals/information-for-healthcare-professionals-on-blood-clotting-following-covid-19-vaccination 
• COVID-19 vaccination and blood clotting https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/985296/PHE_12015_COVID-19_vaccination_and_blood_clotting_leaflet_v2.pdf 
• Update: Thrombosis with thrombocytopenia syndrome (TTS) following COVID-19 vaccination https://www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloads/slides-2021-05-12/07-COVID-Shimabukuro-508.pdf 
• COVID-19: Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT) https://www.uptodate.com/contents/covid-19-vaccine-induced-immune-thrombotic-thrombocytopenia-vitt 
• คำแนะนำการดูแลรักษาผู้ป่วยที่เกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำที่กระตุ้นการเกิดหลอดเลือดอุดตันจากภูมิคุ้มกันภายหลังได้รับวัคซีน http://tsh.or.th/Activity/Detail/275 
• ภาวะการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในปอดกับวัคซีนโควิด-19 https://ddc.moph.go.th/brc/news.php?news=18804
• ประกาศราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทยเรื่อง การฉีดวัคซีนป้องกันโรคโควิด-19 และการใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมน http://www.rtcog.or.th/home/ประกาศการฉีดวัคซีน-และก/5006/