อาการเป็นอย่างไรบ้าง? ถ้าเป็นผู้ป่วยที่รักษาตัวในโรงพยาบาลก่อนที่แพทย์จะเดินไปตรวจที่เตียงก็อาจประเมินอาการเบื้องต้นจาก ‘สัญญาณชีพ’ (Vital Signs) ในแฟ้มว่าอุณหภูมิร่างกาย ชีพจร ความดันโลหิต และอัตราการหายใจเป็นอย่างไร หากคงที่แล้วก็อาจให้กลับไปพักฟื้นต่อที่บ้านได้ แต่ถ้าเป็นสถานการณ์โควิดของประเทศจะประเมินจากอะไรว่าอาการดีขึ้นและสามารถกลับไปเปิดเมืองได้แล้ว

สัญญาณที่เราได้รับทุกเช้าคืออินโฟกราฟิกของ ศบค. ทั้งหมดเป็นสถิติจำนวนผู้ป่วย 6 ช่องใหญ่ ได้แก่ ผู้หายป่วย ผู้หายป่วยสะสม ผู้ป่วยที่กำลังรักษา ผู้ป่วยรายใหม่ (แบ่งเป็น 2 ช่องเล็ก คือ ในชุมชนและเรือนจำ/ต้องขัง) ผู้ป่วยสะสม และผู้เสียชีวิตรายใหม่ ซึ่งในช่วงหลังทั้งจำนวนผู้ติดเชื้อและเสียชีวิตทรงตัวประมาณ 15,000 ราย และ 200 รายต่อวัน ข้อมูลนี้เพียงพอหรือไม่ในการประเมินสถานการณ์

สัญญาณทางระบาดวิทยา

ถึงแม้จะไม่ได้ตอบคำถามนี้โดยตรง แต่เมื่อวันที่ 5 กันยายน 2564 ศ.นพ.วีระศักดิ์ จงสู่วิวัฒน์วงศ์ หน่วยระบาดวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ เผยแพร่ความเห็นเรื่อง ‘การทำนายทางระบาดวิทยาว่าผลการผ่อนคลายกันยายน 2564 จะเป็นอย่างไร’ ผ่านเพจ Prof.Virasakdi Chongsuvivatwong ว่า สัญญาณทางระบาดวิทยาที่บอกความราบรื่นในการเปิดประเทศคือ

1. อัตราการติดเชื้อ ป่วยหนัก และเสียชีวิต 
2. ความรุนแรงของสายพันธุ์ที่ระบาด
3. ความครอบคลุมการฉีดวัคซีน

ตรงกับแนวคิด ‘สามเหลี่ยมทางระบาดวิทยา’ (Epidemiological Triads) ซึ่งกล่าวว่า ปัจจัยที่มีผลต่อการเกิดโรคและการแพร่กระจายโรคมี 3 ประการคือ โฮสต์ (Host) สิ่งที่ทำให้เกิดโรค (Agent) และสิ่งแวดล้อม (Environment) สำหรับโควิด โฮสต์คือมนุษย์ จึงต้องประเมินอัตราการติดเชื้อ แต่ถ้าหากใช้แนวคิด ‘อยู่ร่วมกับโควิด’ ก็ต้องประเมินอัตราการเสียชีวิตและจำนวนผู้ป่วยหนักเป็นหลัก

สิ่งที่ทำให้เกิดโรคคือไวรัส SARS-CoV-2 แต่มีการกลายพันธุ์จนมีลักษณะต่างจากสายพันธุ์ดั้งเดิม ทั้งความสามารถในการแพร่กระจายและความรุนแรง จึงต้องมีการติดตามสายพันธุ์ที่ระบาดอยู่ในปัจจุบัน สุดท้ายคือสิ่งแวดล้อม สามารถแบ่งเป็นหลายด้าน แต่ที่สำคัญคือมาตรการทางสาธารณสุข ได้แก่ การตรวจหาเชื้อ การสอบสวนโรค การแยกกักโรค (Test, Tract & Isolation: TTI) และการฉีดวัคซีน

ดังนั้นสัญญาณที่ได้รับจากอินโฟกราฟิกของ ศบค. ทุกเช้าจึงเป็นเพียงหนึ่งในสามเหลี่ยมของการระบาดเท่านั้น แต่หลายท่านน่าจะเคยเข้าเว็บไซต์สถานการณ์ผู้ติดเชื้อโควิดอัปเดตรายวันของกรมควบคุมโรค ซึ่งเป็นแดชบอร์ดที่แสดงข้อมูลที่กล่าวไปเกือบทั้งหมดดังภาพที่ 1 และยังสามารถเลือกให้แสดงข้อมูลรายจังหวัดที่อาศัยอยู่ได้ ทว่าเราจะแปลผลหรือแปลงตัวเลขออกมาเป็นความเสี่ยงอย่างไร

แดชบอร์ดของกรมควบคุมโรค

ตัวอย่างแดชบอร์ดในต่างประเทศ

ก่อนจะพูดถึงการแปลผล อยากจะเปรียบเทียบกับแดชบอร์ดของประเทศอื่นควบคู่กันไปด้วยว่าหน่วยงานด้านสาธารณสุขในต่างประเทศรายงานข้อมูลให้ประชาชนทราบเหมือนหรือต่างจากของไทย มีข้อจำกัดหรือมีแนวทางในการประเมินความเสี่ยงหรือไม่ โดยขอเลือกมาทั้งหมด 4 ประเทศ จากทั้งฝั่งตะวันตกและฝั่งตะวันออก กล่าวคือ สหราชอาณาจักร สหรัฐอเมริกา เกาหลีใต้ และสิงคโปร์

สหราชอาณาจักร รายงานทั้งหมด 5 ประเด็น ดังภาพที่ 2 โดยยกประเด็นความครอบคลุมของการฉีดวัคซีน (Vaccinations) ไว้ด้านบนสุด พร้อมทั้งแสดงเป็นภาพให้เข้าใจง่ายกว่าสัดส่วนของประชากรอายุ 16 ปีขึ้นไป ที่ได้รับวัคซีน 1 เข็ม และครบ 2 เข็ม เป็นเท่าไร รองลงมาเป็นจำนวนผู้ติดเชื้อ (Cases) ผู้เสียชีวิต (Deaths) ผู้ป่วยที่รักษาในโรงพยาบาล (Healthcare) และการตรวจหาเชื้อ (Testing)

ประเด็นคือไม่แตกต่างจากไทย แต่เลือกรายงานเฉพาะประเด็นสำคัญทำให้ไม่ลายตา ประกอบกับการใช้ที่สีเรียบกว่า ถึงแม้จะรายงานทั้งจำนวนรายวัน จำนวนย้อนหลัง 7 วัน และให้ความสำคัญกับแนวโน้มสถานการณ์โดยแสดงเป็นกราฟเส้นย้อนหลัง 6 เดือน นอกจากนี้ยังวิเคราะห์ละเอียดถึงจำนวนและเปอร์เซ็นต์ที่เปลี่ยนแปลงในรอบ 7 วัน รวมถึงคิดเป็นอัตราต่อประชากร 1 แสนคนด้วย

แดชบอร์ดของสหราชอาณาจักร 

ความแตกต่างที่ถูกพูดถึงอย่างมากระหว่างไทยกับสหราชอาณาจักรคือการนับจำนวนผู้ติดเชื้อ เพราะสหราชอาณาจักรนับผู้ติดเชื้อที่ตรวจด้วยชุดตรวจรวดเร็ว (Rapid Lateral Flow Test ซึ่งเหมือนกับ ATK ในไทย) รวมในยอดเดียวกับที่ตรวจด้วย RT-PCR หากต่อมาตรวจซ้ำด้วย RT-PCR แล้วเป็นลบก็จะไม่นับว่าเป็นผู้ติดเชื้อ แต่ถ้าอ่านรายละเอียดจะพบว่าวิธีการนี้ใช้เฉพาะในอังกฤษ (England) เท่านั้น

ส่วนจำนวนการตรวจหาเชื้อจากข้อมูลล่าสุดวันที่ 9 กันยายน* มีการตรวจมากถึง 1.2 ล้านตัวอย่าง หรือเฉลี่ยวันละ 8 แสนตัวอย่าง ในรอบ 7 วัน เพราะสหราชอาณาจักรนับการตรวจด้วย RT-PCR และชุดตรวจรวดเร็วรวมกัน ในขณะที่ไทยเทียบไม่ติดเลย เพราะยังตรวจไม่ถึงวันละ 1 แสนตัวอย่าง ทั้งที่จำนวนประชากรใกล้เคียงกัน (*เข้าถึงเมื่อวันที่ 11 กันยายน แสดงว่าการตัดข้อมูลล่าช้าไปอย่างน้อย 2 วัน)

สหรัฐอเมริกา สรุปข้อมูลแบบมองแวบเดียว (At Glance) ไว้ 4 ประเด็น ดังภาพที่ 3 ด้านบนสุด ได้แก่ จำนวนผู้ติดเชื้อและผู้เสียชีวิตในรอบ 30 วัน สัดส่วนของผู้ใหญ่ที่ได้รับวัคซีนอย่างน้อย 1 เข็ม แสดงเป็นกราฟแถบพลัง และระดับของการระบาดในชุมชน ซึ่งแบ่งเป็น 4 ระดับ คือ สีน้ำเงิน สีเหลือง สีส้ม และสีแดง โดยใช้เกณฑ์อัตราป่วยต่อประชากร 1 แสนคน และร้อยละการตรวจพบเชื้อในรอบ 7 วัน

• สีน้ำเงิน อัตราป่วย <10 ราย และร้อยละการตรวจพบเชื้อ <5%
• สีเหลือง อัตราป่วย 10-49.9 ราย และร้อยละการตรวจพบเชื้อ 5-7.99%
• สีส้ม อัตราป่วย 50-99.99 ราย และร้อยละการตรวจพบเชื้อ 8-9.99%
• สีแดง อัตราป่วย ≥100 ราย และร้อยละการตรวจพบเชื้อ ≥10%

แดชบอร์ดของสหรัฐอเมริกา 

ประเด็นหลังสุดน่าสนใจ เพราะนำค่าที่วิเคราะห์มาแปลผลเป็นระดับความเสี่ยงของพื้นที่ ซึ่งละเอียดถึงระดับเขต (County) ต่างจากสหราชอาณาจักร ที่ไม่ได้คำนวณค่าร้อยละ/ไม่มีเกณฑ์ในการแปลผล และสหรัฐฯ นับเฉพาะการตรวจด้วย RT-PCR เท่านั้น ส่วนการตรวจด้วยชุดตรวจรวดเร็ว (Antigen Test) ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคสหรัฐฯ (CDC) แนะนำให้แยกนำเสนอต่างหาก 

นอกจากนี้ ในเว็บไซต์ COVID Data Tracker ยังมีการวิเคราะห์ข้อมูลจากระบบเฝ้าระวังอื่นอีก อาทิ ข้อมูลความเสมอภาคด้านสุขภาพ (Health Equity Data) เช่น ความเป็นธรรมในการกระจายวัคซีน ข้อมูลเด็ก แนวโน้มด้านประชากรศาสตร์ (เชื้อชาติ/ชาติพันธุ์) ระบบบริการสุขภาพ (อัตราการรักษาในโรงพยาบาลและไอซียู) การเฝ้าระวังสายพันธุ์ และความชุกของระดับภูมิคุ้มกัน

เกาหลีใต้ เมื่อใช้ Google Translate แปลแดชบอร์ดภาษาเกาหลีใต้ (มีหน้าภาษาอังกฤษแต่ไม่ละเอียด) พบว่ารายงานใน 3 ประเด็น คือ จำนวนผู้ติดเชื้อ/เสียชีวิต จำนวนการตรวจหาเชื้อ และแผนที่สีระดับของมาตรการ โดยจำนวนผู้ป่วยสะสมนำเสนอเป็นสมการ = ผู้ที่พ้นระยะแยกกัก + ผู้ที่ถูกแยกกัก + ผู้เสียชีวิต ส่วนการตรวจหาเชื้อเป็นยอดสะสมตั้งแต่วันที่ 3 มกราคม พร้อมคำนวณอัตราการพบผลบวก

แดชบอร์ดของเกาหลีใต้

โดยหมายเหตุอัตราการพบผลบวกว่าเป็นจำนวนตัวอย่างที่พบผลบวกหารด้วยจำนวนตัวอย่างทั้งหมด กราฟมุมซ้ายล่างเป็นแนวโน้มจำนวนผู้ติดเชื้อและผู้หายป่วยรายวันย้อนหลัง 7 วัน คล้ายกับอินโฟกราฟิกอีกชิ้นหนึ่งของ ศบค. ซึ่งตรงนี้จะต่างจากสหราชอาณาจักรและสหรัฐฯ ที่ไม่ได้ให้ความสำคัญกับยอดผู้หายป่วย ในขณะที่แผนที่ด้านขวา แบ่งมาตรการเป็น 4 ระดับ และใช้สีเหมือนกับของสหรัฐฯ

สุดท้ายของสิงคโปร์ ค่อนข้างเรียบง่ายดังภาพที่ 5 รายงานใน 3 ประเด็น คือ การฉีดวัคซีน จำนวนผู้ติดเชื้อรายใหม่ แยกเป็นผู้ติดเชื้อภายในประเทศและที่เดินทางมาจากต่างประเทศ และสถานะของระบบสาธารณสุข แยกเป็นผู้ติดเชื้อที่รักษาในโรงพยาบาล ที่ต้องใช้ออกซิเจน ที่รักษาในไอซียู และที่เสียชีวิต พร้อมทั้งให้ข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับอาการรุนแรงในผู้ที่ยังไม่ได้รับวัคซีนในรอบ 28 วันที่ผ่านมา

แดชบอร์ดของสิงคโปร์

เมื่อคลิกรายละเอียดเพิ่มเติม สิงคโปร์ก็รายงานจำนวนการตรวจหาเชื้อ (Swabs) เป็นยอดสะสมทั้งหมด ยอดเฉลี่ยต่อวันในสัปดาห์ที่ผ่านมา ซึ่งประมาณ 60,700 ตัวอย่าง ใกล้เคียงกับการตรวจในไทย ทั้งที่มีจำนวนประชากรน้อยกว่ามาก และอัตราการตรวจหาเชื้อทั้งหมดต่อประชากร 1 ล้านคน ข้อมูลล่าสุดเมื่อวันที่ 6 กันยายน 2564 แสดงว่าการตัดข้อมูลล่าช้าไปอย่างน้อย 5 วัน

ประเด็นที่ทุกประเทศรายงานเหมือนกันคือจำนวนผู้ติดเชื้อ/เสียชีวิต โดยอาจเป็นรายวัน เฉลี่ยย้อนหลัง 7 วัน หรือสะสม สังเกตว่าสหราชอาณาจักรและสหรัฐฯ ให้ความสำคัญกับเส้นแนวโน้มด้วย รองลงมาเป็นจำนวน/สัดส่วนของผู้ได้รับวัคซีน แยกเป็นผู้ที่ได้รับ 1 เข็ม และครบ 2 เข็ม แต่สังเกตว่าสหราชอาณาจักรและสหรัฐฯ จะไม่นำประชากรเด็กและวัยรุ่นมาคำนวณเป็นร้อยละ

ข้อจำกัดที่พบคือความล่าช้า (Reporting Lag) ในการรายงานจำนวนการตรวจหาเชื้อ ซึ่งจะช้ากว่าวันการรายงานจำนวนผู้ติดเชื้อ/เสียชีวิตรายใหม่ ตรงนี้เหมือนกับของไทย น่าจะเป็นเพราะต้องใช้เวลาในการคีย์เข้าระบบหรือรวบรวมการตรวจจากทั่วประเทศ สำหรับการประเมินความเสี่ยง มีเพียงสหรัฐฯ ที่ใช้เกณฑ์อัตราป่วยหรือร้อยละการตรวจพบเชื้อสรุปเป็น 4 ระดับ โดยยึดเกณฑ์ที่สูงกว่า

การแปลผลจากแดชบอร์ด

อาการดีขึ้นหรือยัง? การแปลผลตัวเลขที่รายงานบนแดชบอร์ดของไทยขึ้นกับเป้าหมายที่กระทรวงสาธารสุขกำหนด ซึ่งขณะนี้น่าจะมีเพียงประเด็นการฉีดวัคซีนเท่านั้นที่ตั้งเป้าหมายการฉีดวัคซีนครบ 2 เข็ม ครอบคลุมประชากร 70% ภายในปี 2564 และเมื่อวันที่ 11 กันยายนที่ผ่านมา นพ.โอภาส การย์กวินพงศ์ อธิบดีกรมควบคุมโรค แถลงข่าวถึงเป้าหมายในเดือนตุลาคม 2564 นี้ว่า

• ครอบคลุมประชากรทั้งหมดอย่างน้อย 50% ทุกจังหวัด โดยอย่างน้อย 1 อำเภอ มีความครอบคลุม 70% และมีต้นแบบ COVID-Free Area อย่างน้อย 1 พื้นที่ ซึ่งมีความครอบคลุม 80%
• ยังคงเพิ่มความครอบคลุมในกลุ่มสูงอายุ ผู้มีโรคเรื้อรัง 7 กลุ่มโรค และหญิงตั้งครรภ์ให้มากที่สุด
• ขยายกลุ่มอายุตั้งแต่ 12 ปีขึ้นไป เพื่อเตรียมความพร้อมก่อนเปิดภาคเรียน

ความครอบคลุม 70% นี้มาจากการคำนวณระดับภูมิคุ้มกันหมู่ของไวรัสสายพันธุ์ดั้งเดิม แต่ปัจจุบันสายพันธุ์เดลตาสามารถแพร่กระจายได้มากขึ้น ระดับภูมิคุ้มกันหมู่จึงต้องอย่างน้อย 80% ทว่าข้อมูลในระยะหลังพบว่าวัคซีนมีประสิทธิผลในการป้องกันการติดเชื้อลดลง ทำให้ถึงแม้จะฉีดวัคซีน 100% ก็อาจไม่เกิดภูมิคุ้มกันหมู่ เป้าหมายจึงควรเป็นความครอบคลุม 100% ในกลุ่มเสี่ยงต่ออาการรุนแรงแทน

เพื่อลดจำนวนผู้เสียชีวิต/อัตราป่วยเสียชีวิต นักเรียนหรือวัยทำงานสามารถออกไปโรงเรียนหรือทำงานนอกบ้านได้ตามปกติ โดยไม่ต้องกังวลว่าจะนำเชื้อเข้ามาติดให้กับผู้สูงอายุที่บ้าน เพราะเมื่อติดเชื้อแล้วจะไม่มีอาการรุนแรง ดังนั้นในพื้นที่ที่มีความครอบคลุมของวัคซีนสูงจะสามารถเปิดเมืองได้อย่างราบรื่นถึงแม้จะมีการระบาดเพิ่มขึ้น และเมื่อนั้นก็จะไม่จำเป็นต้องติดตามจำนวนผู้ติดเชื้อรายใหม่อีกต่อไป

แต่ในระยะที่ความครอบคลุมของวัคซีนยังไม่ถึงเป้าหมาย ประเทศยังจำเป็นต้องติดตามจำนวนผู้ติดเชื้อ ป่วยหนัก เสียชีวิตอยู่ เพราะต้องควบคุมให้จำนวนผู้ติดเชื้อ/ป่วยหนักไม่ให้เกินศักยภาพของระบบสาธารณสุข ส่วนอัตราการติดเชื้อ (จำนวนผู้ติดเชื้อหารด้วยจำนวนประชากรทั้งหมด) จะใช้ประเมินความเสี่ยงในพื้นที่ ซึ่งควรใช้อัตราสะสม 7 วันย้อนหลัง เพื่อให้สะท้อนสถานการณ์ปัจจุบัน

และต้องพิจารณาร้อยละการตรวจพบเชื้อ (จำนวนตัวอย่างที่พบผลบวกหารด้วยจำนวนตัวอย่างที่ตรวจทั้งหมด) ควบคู่กันไปด้วย เพราะการตรวจหาเชื้อเป็นการวินิจฉัยผู้ติดเชื้อ หากจำนวนการตรวจหาเชื้อน้อยก็จะทำให้พบผู้ติดเชื้อน้อยลงไปด้วย ในทางกลับกันถ้ามีการตรวจหาเชื้อเพิ่มขึ้นให้ครอบคลุมกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำด้วย ร้อยละการตรวจพบเชื้อจะลดลงและทำให้มั่นใจว่าจำนวนผู้ติดเชื้อลดลงจริง

การติดตามสถานการณ์โควิดระดับประเทศเป็นหน้าที่ของหน่วยงานส่วนกลาง ในขณะที่ระดับจังหวัด อำเภอ และตำบล หน่วยงานส่วนภูมิภาคและท้องถิ่นก็ต้องติดตามในพื้นที่ของตนเองด้วย โดยควรประเมินให้ครบทั้งสามเหลี่ยมระบาดวิทยา โดยเฉพาะความครอบคลุมการฉีดวัคซีนครบ 2 เข็ม ในกลุ่มเสี่ยงต่ออาการรุนแรง เพราะเป็นสัญญาณที่บอกว่าเราสามารถอยู่ร่วมกับโควิดได้ในระยะยาว

อ้างอิง:

• การทำนายทางระบาดวิทยาว่าผลการผ่อนคลายกันยายน 2564 จะเป็นอย่างไร https://www.facebook.com/247264608713699/photos/a.255281111245382/4336073956499390/  
• สถานการณ์ผู้ติดเชื้อ COVID-19 อัปเดตรายวัน https://ddc.moph.go.th/covid19-dashboard/ 
• UK Summary https://coronavirus.data.gov.uk/ 
• COVID Data Tracker https://covid.cdc.gov/covid-data-tracker/ 
• Calculating SARS-CoV-2 Laboratory Test Percent Positivity: CDC Methods and Considerations for Comparisons and Interpretation https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/lab/resources/calculating-percent-positivity.html 
• 코로나바이러스감염증-19 (COVID-19) http://ncov.mohw.go.kr/ 
• COVID-19 Situation at a Glance https://www.moh.gov.sg/ 
• Vaccine Efficacy Needed for a COVID-19 Coronavirus Vaccine to Prevent or Stop an Epidemic as the Sole Intervention https://www.ajpmonline.org/article/S0749-3797(20)30284-1/fulltext 
• กรมควบคุมโรค เปิดแผนกระจายวัคซีน 24 ล้านโดส 5 สูตรหลัก https://www.prachachat.net/marketing/news-759169 
• Objectives of vaccination strategies against COVID-19 https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/Objectives-of-vaccination-strategies-against-COVID-19.pdf