โควิดวิกฤต อุปกรณ์ทางการแพทย์ไม่เพียงพอ รพ.ธรรมศาสตร์ ออกหลักเกณฑ์การพิจารณาไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ

วันนี้ (23 กรกฎาคม) โรงพยาบาลธรรมศาสตร์ (มธ.) เฉลิมพระเกียรติ ออกประกาศโรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ เรื่อง หลักเกณฑ์การพิจารณา ‘ไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ’ (Withholding Intubation) สำหรับผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ระบุว่า เนื่องจากสถานการณ์การแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 หรือ โควิด-19 ที่เข้าขั้นวิกฤตอย่างรุนแรง ส่งผลให้อุปกรณ์ทางการแพทย์ที่มีอยู่ไม่เพียงพอต่อการรักษาพยาบาลผู้ป่วยที่มีจำนวนมากขึ้น

จึงจำเป็นต้องใช้หลักเกณฑ์การพิจารณาไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ (Withholding Intubation) ผู้ป่วยติดเชื้อโควิด สำหรับการให้การรักษาพยาบาลผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ที่เข้าหลักเกณฑ์และสอดคล้องกับกฎหมายและมาตรฐานการให้การรักษาพยาบาลผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติในสภาวการณ์ปัจจุบันนี้

อาศัยอำนาจตามความในข้อ 15 แห่งระเบียบมหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ ว่าด้วยการบริหารงานโรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ พ.ศ. 2550 ผู้อำนวยการโดยความเห็นชอบของคณะกรรมการบริหารโรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ ในคราวประชุมครั้งที่ 7/2564 เมื่อวันที่ 20 กรกฎาคม 2564 มีมติเห็นชอบอนุมัติให้ใช้หลักเกณฑ์การพิจารณาไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ (Withholding Intubation) สำหรับผู้ป่วยติดเชื้อโควิด ตามเอกสารแนบท้ายประกาศนี้ ทั้งนี้ ตั้งแต่วันที่ 22 กรกฎาคม 2564 เป็นต้นไป

ทั้งนี้ ในสถานการณ์ที่มีทรัพยากรในการรักษาจำกัด แพทย์ผู้รักษาพิจารณาไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ หรือให้คำปรึกษาเพื่อการไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ และมุ่งเน้นการรักษาแบบประคับประคอง (Palliative Care) ให้แก่ผู้ป่วยติดเชื้อโควิด โดยแบ่ง 2 กรณี ดังนี้

กรณีที่ 1 ผู้ป่วยมีการแสดงเจตนาไว้ล่วงหน้า

ผู้ป่วยมีการแสดงเจตนาโดยวาจาหรือโดยลายลักษณ์อักษร (Advance Directive หรือ Living Will) ไม่ประสงค์ให้ใส่ ‘ท่อช่วยหายใจ’ หรือมีการประชุมครอบครัวร่วมกับผู้ตัดสินใจแทน (Surrogate Decision Maker) แล้วมีข้อสรุปไม่ประสงค์ใส่ท่อช่วยหายใจ

ตามประกาศคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง นิยามปฏิบัติการ (Operational Definition) ของคำที่เกี่ยวกับเรื่องการดูแลแบบประคับประคอง (Palliative Care) สำหรับประเทศไทย พ.ศ. 2563 ผู้ตัดสินใจแทน (Surrogate Decision Maker) หมายถึง บุคคลที่ได้รับการมอบหมายจากผู้ป่วยให้ทำหน้าที่ตัดสินใจเลือกการรักษาที่เป็นไปตามความต้องการของผู้ป่วยขณะยังมีสติสัมปชัญญะ

หมายรวมถึง ผู้แสดงเจตนาแทน หรือ บุคคลที่มีหน้าที่อธิบายความประสงค์ที่แท้จริงของผู้ทำหนังสือแสดงเจตนา โดยจะทำหน้าที่เมื่อผู้ป่วยหมดความสามารถในการตัดสินใจแล้ว สำหรับกรณีที่ไม่มีการมอบหมายไว้ ญาติหรือผู้ดูแลใกล้ชิด และทีมสหสาขาวิชาจะร่วมกันพิจารณาอย่างรอบคอบ

กรณีที่ 2 ผู้ป่วยไม่ได้มีการแสดงเจตนาไว้ล่วงหน้า

แพทย์ผู้ดูแลพิจารณาไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ เมื่อมีผู้ป่วยมีลักษณะอย่างน้อย 2 ข้อจาก 4 ข้อ ดังต่อไปนี้

1. อายุมากกว่า 75 ปี

2. Charlson Comorbidity Index (CCI) > 4 (มีโรคร่วมมาก)

3. Clinical Frailty Scale (CFS) ซึ่งมีความหมาย ดังนี้

CFS 6 หมายถึง มีความเปราะบางระดับป่านกลาง (Moderate Frailty) คือ ผู้ป่วยที่ต้องการการช่วยเหลือในการทำกิจกรรมทุกอย่างทั้งนอกบ้านและในบ้าน ผู้ป่วยมักมีปัญหาในการใช้บันได ต้องการการช่วยเหลือในการอาบน้ำ และอาจต้องการการช่วยเหลือเล็กน้อยในการแต่งตัว

CFS 7 หมายถึง มีความเปราะบางระดับรุนแรง (Severe Frailty) คือ ผู้ป่วยที่มีภาวะโดยสมบูรณ์ (completely dependent ในการดูแลตนเองจากสาเหตุใดๆ ก็ตาม ทั้งทางกายภาพหรือการทำงานของสมอง อาการคงที่และไม่ได้กำลังจะเสียชีวิตภายใน 6 เดือน

CFS 8 หมายถึง มีความเปราะบางระดับรุนแรงมาก (Very Severe Frailty) คือ ผู้ป่วยที่มีภาวะพึ่งพาโดยสมบูรณ์ในการดูแลตนเอง และอยู่ในระยะท้ายของชีวิต (End of Life) ส่วนมากจะไม่สามารถฟื้นตัว (Recover) ได้แม้จะเจ็บป่วยเพียงเล็กน้อย

CFS 9 หมายถึง อยู่ในช่วงสุดท้ายของชีวิต (Terminally Ill) คือ ผู้ป่วยที่คาดว่าจะมีอายุเกิน 6 เดือนอื่นๆ ที่ไม่ได้มีภาวะเปราะบางระดับรุนแรง

4. เป็นผู้ป่วยระยะท้าย (End-of Life) 

โดยมีลักษณะต่างๆ ซึ่งประยุกต์จาก The Gold Standards Framework (GSF), Proactive Identification Guidance (PIG), Identify 2016 และ SPTCT Criteria 2019 อย่างน้อย 2 ข้อ ดังนี้

Palliative Performance Scale < 50% หรือ ECOG > 2

โรคมะเร็งที่อยู่ในระยะลุกลาม ไม่ตอบสนองต่อการรักษา

ตัวเลือกของการรักษา คือ จะไม่รักษาตัวโรคต่อไปอย่างเต็มที่ (Active Treatment) แต่มุ่งเน้นที่คุณภาพชีวิต

โรคอื่นๆ ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา ที่สำคัญ เช่น

– NYHA Class III-lV heart failure ที่เหนื่อยตลอดเวลาแม้ขณะพัก, นอนโรงพยาบาลด้วยเรื่อง heart failure > 3 ครั้งใน 6 เดือน หรือ 1 ครั้งสำหรับผู้ป่วยที่อายุ 75 ปี

 
– COPD ที่มี FEV 1 < 30% predicted, on long term oxygen therapy, มีอาการหอบมาที่ห้องฉุกเฉินบ่อยครั้งแม้จะใช้ยาอย่างเต็มที่แล้ว หรือนอนโรงพยาบาลด้วยเรื่อง COPD > 3 ครั้งต่อปี

– ESRD ที่ไม่ต้องการทำการบำบัดทดแทนไต หรืออาการแย่ลงแม้จะได้รับการบำบัดทดแทนไตแล้ว

– Cirrhosis ที่มี intractable ascites หรือมี encephalopathy

มีโรคทางระบบประสาทรุนแรง หรือมีภาวะปริชานปัญญาบกพร่องอย่างมาก (Severe Cognitive Impairment) ซึ่งมีอาการแสดง เช่น นอนติดเตียง ไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันเองได้อยู่ในสภาวะเป็นผัก (Vegetative State) ไม่สามารถสื่อสารด้วยคำพูด ไม่สามารถกลืนอาหารเองได้ มีประวัติปอดติดเชื้อจากการสำลัก (Aspiration Pneumonia) บ่อยครั้ง หรือมีประวัติระบบทางเดินหายใจล้มเหลว