ถอดบทเรียน 4 ความล่าช้า ในวันที่ผู้ติดเชื้อสะสมเกิน 1,000,000 ราย

วันที่ 20 สิงหาคม 2564 เป็นวันที่ประเทศไทยรายงานผู้ติดเชื้อโควิดสะสมเกิน 1 ล้านราย คิดเป็นประมาณ 1,500 รายต่อประชากร 1 แสนคน โดยผู้ติดเชื้อเกือบทั้งหมด (97%) ตรวจพบในการระบาดระลอกเมษายน 2564 หรือระลอกที่ 3-4 แต่ตัวเลขจริงอาจมากกว่านี้ เพราะ ศบค. ยังไม่ได้รวมยอดจากการตรวจด้วยชุดตรวจด้วยตนเอง ATK และบางส่วนอาจเข้าไม่ถึงการตรวจหาเชื้อ 

ในขณะที่ผู้เสียชีวิตสะสมมากกว่า 8,500 ราย คิดเป็นอัตราป่วย-เสียชีวิต 0.9% ถึงแม้จะต่ำกว่าตัวเลขของทั่วโลกคือ 2.1% แต่ถ้าเปรียบเทียบระหว่างระลอกนี้กับระลอกก่อนหน้าพบว่าอัตราป่วย-เสียชีวิตเพิ่มขึ้นจากเดิม 0.3% เป็น 3 เท่า โดยผู้เสียชีวิตส่วนใหญ่เป็นผู้สูงอายุ ซึ่งอาจเป็นญาติผู้ใหญ่ของเราหรือคนที่เรารู้จัก และผู้เสียชีวิตบางส่วนเพิ่งได้รับการตรวจหาเชื้อหลังจากเสียชีวิตไปแล้ว

ยอดผู้ติดเชื้อและผู้เสียชีวิตสะท้อนให้สถานการณ์การระบาดในระลอกนี้หนักกว่าที่ผ่านมา ยิ่งในช่วง 1 สัปดาห์ล่าสุด ตัวเลขทั้งสองทำสถิติ ‘นิวไฮ’ อย่างต่อเนื่อง ด้วยผู้ติดเชื้อรายใหม่เฉลี่ยมากกว่า 2 หมื่นรายต่อวัน และผู้เสียชีวิตมากกว่า 200 รายต่อวัน ยิ่งแสดงให้เห็นว่า ศบค. ยังไม่ประสบความสำเร็จในการควบคุมโรค หากจะถอดบทเรียนในวันนี้ อาจสรุปได้เป็นความล่าช้าของเครื่องมือ 4 ชิ้นที่สำคัญ 

โดยมาตรการทางสาธารณสุขในการควบคุมโรคโควิด ที่ในปัจจุบันจะแบ่งออกเป็น 2 ประเภทคือ ยาหรือวัคซีน และมาตรการที่ไม่ใช้ยาหรือวัคซีน (Nonpharmaceutical Interventions: NPIs) ซึ่งอย่างหลังในฝั่งของรัฐจะใช้มาตรการ TTI (Test, Trace & Isolation) ดังนั้น เครื่องมือ 4 ชิ้นที่กล่าวถึงจึงประกอบไปด้วย 1. ชุดตรวจหาเชื้อด้วยตัวเอง 2. การแยกกักตัวที่บ้าน 3. การล็อกดาวน์ และ 4. วัคซีน

1. ชุดตรวจหาเชื้อด้วยตัวเอง 

ปัญหาการตรวจหาเชื้อเกิดขึ้นตั้งแต่ช่วงแรกของการระบาดระลอกนี้ เพราะกระทรวงสาธารณสุขกำหนดให้ตรวจหาเชื้อด้วยวิธีมาตรฐานหรือ RT-PCR ทำให้ต้องไปรับการตรวจที่โรงพยาบาล ซึ่งกำหนดเกณฑ์ว่าจะต้องเป็นผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์สอบสวนโรคเท่านั้น หรือไปรับการตรวจที่หน่วยตรวจเชิงรุกในชุมชน ซึ่งจำกัดคิวในการตรวจต่อวัน ทำให้ผู้ติดเชื้อหลายคนเข้าไม่ถึงการตรวจหาเชื้อ

การกำหนดเกณฑ์ในการตรวจนี้เหมาะสมสำหรับการระบาดในวงจำกัด แต่เมื่อการระบาดเป็นวงกว้าง ตรวจน้อยก็เจอผู้ติดเชื้อน้อย ส่งผลให้ระบุขอบเขตการระบาดได้ลำบาก ประกอบกับการสอบสวนโรคทำได้ไม่ครอบคลุม กว่าจะพบผู้ป่วยรายแรก การระบาดก็ขยายเป็น ‘คลัสเตอร์’ แล้ว ถึงแม้จะเกิดคลัสเตอร์จำนวนมากขึ้น แต่การตรวจหาเชื้อก็ยังคงเป็นแบบเดิมจนกระทั่งเดือนกรกฎาคม

วันที่ 12 กรกฎาคม 2564 กระทรวงสาธารณสุขได้อนุมัติชุดตรวจหาเชื้อด้วยตัวเอง (Antigen Test Kit: ATK) เป็นครั้งแรก ซึ่งช้าไปกว่า 3 เดือน หลังจากนั้นทีมแพทย์ชนบทจึง ‘บุกกรุง’ ตรวจเชิงรุกด้วย ATK ในหลายชุมชนในกรุงเทพฯ รวม 3 ครั้ง พบผู้ติดเชื้อมากกว่า 15,000 ราย คิดเป็น 11% และทีมปฏิบัติการ CCRT ของ กทม. พบผู้ติดเชื้อ 4,600 ราย คิดเป็น 12%

ATK น่าจะเป็น ‘ตัวพลิกเกม’ ในการควบคุมการระบาดครั้งนี้ แต่สังเกตว่าอัตราการตรวจพบเชื้อยังสูงอยู่ (ควรน้อยกว่า 5% ตามคำแนะนำขององค์การอนามัยโลก) และยังไม่มีความพยายามในการตรวจให้มากขึ้นเพื่อให้อัตราการตรวจพบเชื้อต่ำลง นอกจากนี้ จำนวนการตรวจหาเชื้อด้วยวิธี RT-PCR ยังมีแนวโน้มลดลงจนทำให้อัตราการตรวจพบเชื้อเฉลี่ยในช่วง 7 วันที่ผ่านมาสูงเป็น 40%

ล่าสุดยังมีปัญหาการจัดซื้อชุดตรวจ ATK จำนวน 8.5 ล้านชุดขององค์การเภสัชกรรม (อภ.) ส่อว่าจะยืดเยื้อ ฝ่ายหนึ่งยืนยันมาตรฐานการรับรองชุดตรวจของประเทศไทยและจัดซื้อถูกต้องตามระเบียบ ส่วนอีกฝ่ายยกเหตุผลเรื่องคุณภาพและมาตรฐานของ WHO ซึ่งผลเสียจะตกอยู่กับประชาชนที่รอการเข้าถึงชุดตรวจนี้อยู่ และอาจเกิดความไม่มั่นใจในชุดตรวจคล้ายกับเรื่องวัคซีน

2. การแยกกักตัวที่บ้าน 

ปัญหาต่อมาของการระบาดระลอกนี้คือเตียงในโรงพยาบาล/โรงพยาบาลสนามไม่เพียงพอ (โรงพยาบาลบุษราคัมเปิดรับผู้ป่วย 15 พฤษภาคม) ประกอบกับข้อกำหนดให้โรงพยาบาลที่ตรวจพบผู้ติดเชื้อต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาล (Admit) ทุกราย เมื่อ ‘เตียงเต็ม’ โรงพยาบาลจึงปิดรับตรวจหาเชื้อ ส่งผลให้ผู้ติดเชื้อไม่เข้าสู่ระบบการรักษา ส่วนสถานการณ์การระบาดก็ย่ำแย่ลงไปอีกจากการมีผู้ติดเชื้อตกค้างในชุมชน

จนกระทั่งวันที่ 1 กรกฎาคม กรมการแพทย์ออกแนวทางปฏิบัติกรณีแยกกักตัวที่บ้าน (Home isolation) โดยอธิบดีกรมการแพทย์แถลงข่าวในวันที่ 10 กรกฎาคมว่า “หากไม่จำเป็นไม่ได้อยากทำ แต่ที่ต้องทำ เนื่องจากแค่ 1 เดือนผ่านไป อัตราครองเตียงขึ้นถึงหมื่นเตียงต่อวัน” และในวันเดียวกันอธิบดีกรมสนับสนุนบริการสุขภาพแถลงข่าวยกเลิกข้อกำหนดให้แอดมิตผู้ป่วยทุกราย

ส่วนการแยกกักตัวที่ศูนย์พักคอย (Community Isolation) น่าจะเป็นการนำต้นแบบมาจากชุมชนคลองเตยเมื่อต้นเดือนพฤษภาคมมาปรับใช้ เพราะสภาพที่พักอาศัยในบางชุมชนไม่เหมาะสมกับการแยกกักตัวที่บ้าน ซึ่งจะเห็นว่าสถานการณ์การระบาดช่วงต้นเดือนกรกฎาคมได้ผลักดันให้กระทรวงสาธารณสุขต้องปรับตัวอย่างมาก แต่ทว่าการระบาดได้ขยายวงไปจนหยุดจำนวนผู้ติดเชื้อไม่อยู่เสียแล้ว

นอกจากนี้ จำนวนและสัดส่วน ‘ผู้ป่วยสีแดง’ หรืออาการหนักในระลอกนี้ต่างจากการระบาดที่สมุทรสาครเมื่อปลายปี 2563 อย่างสิ้นเชิง ซึ่งมีสาเหตุมาจากสายพันธุ์เดลตา (ตั้งแต่เดือนมิถุนายนเป็นต้นมา) ที่แพร่ระบาดได้เร็วและรุนแรงเพิ่มขึ้น และกลุ่มอายุที่ไม่ใช่วัยแรงงานเพียงอย่างเดียว ทำให้เตียง ICU เต็ม โรงพยาบาลธรรมศาสตร์ฯ ต้องประกาศหลักเกณฑ์พิจารณาไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ หรือแม้กระทั่งข่าวผู้เสียชีวิตที่บ้าน

การป้องกันการเสียชีวิตสามารถเริ่มได้ตั้งแต่การตรวจพบผู้ป่วยเร็ว (Early Detection) และการรักษาผู้ป่วยทันที (Early Treatment) ปัจจุบันกรมการแพทย์แนะนำให้เริ่มยาฟาวิพิราเวียร์เร็วที่สุดถึงแม้อาการจะไม่รุนแรง เพื่อป้องกันภาวะปอดอักเสบ ซึ่งอธิบดีกรมการแพทย์เพิ่งออกหนังสือแจ้งหน่วยงานที่เกี่ยวข้องเมื่อวันที่ 7 สิงหาคมว่าสามารถจ่ายยานี้ได้ในผู้ติดเชื้อที่ตรวจหาเชื้อด้วยชุดตรวจ ATK

3. การล็อกดาวน์

การล็อกดาวน์ที่ทุกคนคุ้นเคยคือการ ‘อยู่บ้าน หยุดเชื้อ เพื่อชาติ’ เมื่อเดือนเมษายน 2563 แต่ปีนี้ ศบค. ระบุว่ามีหลักคิดในการล็อกดาวน์ว่าเป็นการ ‘จำกัดการเคลื่อนย้ายและการรวมกลุ่มของบุคคลขั้นสูงสุด รวมถึงกำหนดเวลาการออกนอกเคหสถาน’ มาตรการที่ออกมาจึงเป็นการออกจากบ้านเท่าที่จำเป็น การทำงานที่บ้าน (WFH) การห้ามรวมตัวกันเกิน 5 คน การปิดสถานที่เสี่ยง และการประกาศเคอร์ฟิว

บทเรียนจากการล็อกดาวน์เมื่อปีที่แล้วที่ส่งผลเสียทางด้านเศรษฐกิจ ทำให้ ศบค. ลังเลที่จะล็อกดาวน์ โดยการล็อกดาวน์ในระลอกนี้จึงเริ่มต้นจากการ ‘ล็อกเฉพาะจุด’ ปิดแคมป์ก่อสร้าง ร่วมกับมาตรการควบคุมโรคในพื้นที่เฉพาะ (Bubble and Seal) เมื่อวันที่ 28 มิถุนายน จากนั้นยกระดับเป็น Semi-lockdown ในวันที่ 12 กรกฎาคม และ ศบค. ยอมรับใช้คำว่า ‘ล็อกดาวน์’ ในวันที่ 21 กรกฎาคม

มาตรการปิดแคมป์ก่อสร้างทำให้แรงงานบางส่วนเดินทางกลับภูมิลำเนา ซึ่งทำให้เกิดการแพร่กระจายเชื้อออกสู่ต่างจังหวัด ส่วนมาตรการ Bubble and Seal มีข้อจำกัดที่ไม่สามารถปฏิบัติได้ทั้งหมด เช่น ในแคมป์ก่อสร้าง คนงานบางส่วนและช่างชาวไทยแยกพักอยู่นอกแคมป์ ในสถานประกอบการ ไม่มีหอพักภายในโรงงานหรือหอพักของบริษัทเอง จึงมีโอกาสที่จะแพร่เชื้อออกสู่ชุมชนได้

ในขณะที่การล็อกดาวน์ล่าสุดก็ยังไม่ใช่การล็อกดาวน์เข้มข้นอย่างที่ ศบค. ‘ขอความร่วมมือ’ ให้ลดการเดินทางในพื้นที่และงดการเดินทางข้ามจังหวัด เว้นแต่เพื่อซื้อเครื่องอุปโภคบริโภคที่จำเป็นต่อการดำรงชีวิต การแพทย์ การรับวัคซีน การ WFH 100% ทั้งส่วนราชการและรัฐวิสาหกิจ และให้เอกชน WFH เต็มขีดความสามารถ แต่ในความเป็นจริงยังมีการเดินทางออกจากบ้านไปทำงานอยู่

อย่างไรก็ตาม จากการติดตามสถิติการเดินทางของประชาชนพบว่าการเคลื่อนไหว (Mobility) ลดลงเมื่อเทียบกับช่วงก่อนที่จะล็อกดาวน์ และลดลงไปใกล้เคียงกับช่วงเดือนเมษายนของปีที่แล้ว ซึ่งในทางทฤษฎีจะลดการแพร่เชื้อ ‘ระหว่างครอบครัว’ ลง แต่ขณะเดียวกันอาจเพิ่มการแพร่เชื้อ ‘ภายในครอบครัว’ สู่กลุ่มผู้สูงอายุได้ ดังนั้น จึงควรตรวจหาเชื้อด้วย ATK เพิ่มขึ้น เพื่อแยกผู้ติดเชื้อออกจากครัวเรือนไปพร้อมกัน

4. วัคซีน

จนถึงตอนนี้เรารู้แล้วว่าวัคซีนครบ 2 เข็มอาจไม่ใช่คำตอบสุดท้ายในการควบคุมการระบาดของโควิด แต่วัคซีนทุกชนิดสามารถ ‘กันป่วย/กันหนัก’ ป้องกันอาการรุนแรงหรือเสียชีวิตได้ (ถึงแม้จะไม่ 100%) และวัคซีนบางชนิดยังสามารถ ‘กันติด’ ป้องกันการติดเชื้อสายพันธุ์อัลฟาได้ดี จนบางประเทศกลับมาเปิดเมืองได้อีกครั้ง ทว่าคงไม่มีใครปฏิเสธความล่าช้าของการจัดหาวัคซีนในประเทศไทย

เพราะแม้แต่ผู้อำนวยการสถาบันวัคซีนแห่งชาติได้ออกมายอมรับเมื่อวันที่ 21 กรกฎาคม ว่า “ต้องกราบขออภัยพี่น้องประชาชน ที่แม้จะได้พยายามอย่างเต็มที่ก็ยังจัดหาวัคซีนได้ในจำนวนที่ไม่เพียงพอต่อสถานการณ์ที่ไม่คาดคิด การระบาดโควิดที่ไม่เคยเจอ และการกลายพันธุ์ที่ไม่สามารถคาดหมายได้ล่วงหน้า ทำให้การระบาดรวดเร็วและรุนแรงกว่าช่วงปีที่แล้ว จนการจัดหาวัคซีนไม่ตรงสถานการณ์”

ความล่าช้าในการส่งมอบและปริมาณส่งมอบที่น้อยกว่ายอดจอง ทำให้ขาดเครื่องมือที่สำคัญที่สุดในการควบคุมการระบาด ในขณะที่ ‘วัคซีนที่ฉีดได้เร็วที่สุด’ ยังไม่สามารถกันติดได้ดีนัก และเมื่อมีการระบาดของสายพันธุ์เดลตา กระทรวงสาธารณสุขต้องตัดสินใจเปลี่ยนเป็นสูตรไขว้เข็มที่ 1 เป็นวัคซีน Sinovac และเข็มที่ 2 เป็นวัคซีน AstraZeneca ภายใต้ข้อจำกัดด้านงานวิจัยรองรับ

ศบค. ยังมีปัญหาในการ ‘กระจาย’ ให้กับกลุ่มเสี่ยงต่ออาการรุนแรงด้วย โดยในขณะนี้ผู้สูงอายุ 60 ปีขึ้นไปได้รับวัคซีนเข็มที่ 1 แล้วประมาณ 4 ล้านคน คิดเป็นความครอบคลุม 30% ผู้มีโรคประจำตัว 7 กลุ่มโรคประมาณ 2 ล้านคน คิดเป็น 40% ทั้งนี้ เพราะมีการกระจายวัคซีนบางส่วนให้กับประชาชนทั่วไปก่อน โดยเฉพาะในพื้นที่ระบาด เช่น กรุงเทพฯ จังหวัดอุตสาหกรรม และจังหวัดการท่องเที่ยว

ซึ่งตอกย้ำปัญหาตั้งต้นเกี่ยวกับการจัดหาวัคซีนที่ถือว่าเป็น ‘บทเรียนราคาแพง’ สำหรับการจัดหาวัคซีนในปีถัดๆ ไป ซึ่งหวังว่าจะไม่ผิดพลาดซ้ำอีก และสะท้อนให้เห็นถึงการไม่มีเป้าหมายร่วมกันในการควบคุมโรค ทั้งภายในกระทรวงสาธารณสุขระดับส่วนกลาง-จังหวัด และระหว่างกระทรวงที่เกี่ยวข้องว่าจุดสมดุลระหว่างสุขภาพ เช่น อัตราการป่วยและตาย กับเศรษฐกิจอยู่ตรงไหนในแต่ละระยะของการระบาด 

บทส่งท้าย

หากมองลงไปใต้ความล่าช้านี้ จะพบว่า ศบค. ยังขาด 3 กระบวนการขับเคลื่อนนโยบายที่สำคัญ กล่าวคือ 1. การตั้งเป้าหมายให้เป็นไปในทิศทางเดียวกัน อย่างที่กล่าวไปแล้ว 2. การประสานงานระหว่างหน่วยงาน ทั้งภายในหน่วยงานด้านสาธารณสุข (ซึ่งอาจสังกัดคนละกระทรวง) รวมถึงภาคส่วนต่างๆ และ 3. การติดตามและประเมินผล เพื่อกำกับหรือปรับเปลี่ยนการดำเนินงานเป็นไปตามเป้าหมายอย่างทันท่วงที

สถานการณ์ต่อจากวันนี้ยังบอกแนวโน้มได้ยาก เพราะจำนวนการตรวจหาเชื้อที่น้อยและอัตราการตรวจพบเชื้อที่ยังสูงอยู่ ทำให้ยอดผู้ติดเชื้อรายใหม่ที่รายงานอาจไม่ตรงกับความจริง ศบค. ควรใช้อัตราการตรวจพบเชื้อเป็นเกณฑ์ในการติดตามสถานการณ์ด้วย และรีบจัดการปัญหาการจัดซื้อชุดตรวจ ATK ที่จะนำมาแจกให้กับประชาชน หรือกระจายให้องค์การปกครองส่วนท้องถิ่นในการจัดซื้อเพิ่มเติม

ประเทศไทยเคยได้รับคำชื่นชมจากนานาชาติว่าสามารถควบคุมการระบาดของโควิดได้ดี เดือนสิงหาคมของปีที่แล้ว ประเทศไทยถอดบทเรียนความสำเร็จในการควบคุมโรคร่วมกับองค์การอนามัยโลก (WHO) องค์กรระหว่างประเทศ และสถาบันในประเทศสรุปว่า ‘ดีแล้ว แต่ต้องดีกว่าเดิม’ แต่เดือนสิงหาคมของปีนี้ ประเทศไทยน่าจะต้องสรุปบทเรียนที่ยังไม่สามารถควบคุมโรคได้สำเร็จ

อ้างอิง: 

• สถานการณ์ผู้ติดเชื้อ COVID-19 อัพเดทรายวัน https://ddc.moph.go.th/covid19-dashboard/ 
• ข้อเสนอเพิ่มศักยภาพกรุงเทพฯ ในการเฝ้าระวัง ควบคุมการระบาด โควิดระลอกสาม https://tdri.or.th/2021/05/the-third-wave-of-covid-19-policy-suggestions2/ 
• สรุปตรวจเชิงรุกทั่วกรุงฯ รอบ 3 กว่า 1.4 แสน ติดเชื้อ 15,588 คน https://news.thaipbs.or.th/content/306850 
• ผลการดำเนินงาน Bangkok CCRT วันที่ 15 ก.ค. -17 ส.ค. 64 https://web.facebook.com/prbangkok/photos/a.340316886067939/3750579711708289 
• ข่าวดี! ซื้อได้แล้วเร็วๆ นี้ “ชุดตรวจโควิด”ตรวจเองที่บ้าน https://news.thaipbs.or.th/content/306002 
• เบรกจัดซื้อ! นายกฯ สั่งเร่งหาชุดตรวจ ATK ที่ WHO รับรอง https://news.thaipbs.or.th/content/307093 
• พร้อมแล้ว! ระบบดูแลผู้ป่วยที่บ้านและชุมชน “Home Isolation -Community Isolation” https://www.hfocus.org/content/2021/07/22197  
• สบส.แจ้งรพ.เอกชนตรวจโควิด Rapid Antigen Test พร้อมแนวทางส่งต่อระบบแยกกักที่บ้าน https://www.hfocus.org/content/2021/07/22198 
• รพ.ธรรมศาสตร์ ออกหลักเกณฑ์เลือกไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ ผู้ป่วย 75 ปีขึ้นไป https://news.thaipbs.or.th/content/306344 
• ปิดแคมป์ 1 เดือน! ห้ามย้ายแรงงาน-จ่ายค่าจ้าง 50% เริ่ม 28 มิ.ย.นี้ https://news.thaipbs.or.th/content/305535 
• ชง ศบค. “ล็อกดาวน์” 6 จังหวัด 7 วัน คุมโควิด กทม.-ปริมณฑล https://news.thaipbs.or.th/content/305890 
• การปรับตัวของประชาชนหลังการขยายระยะเวลาและพื้นที่ล็อกดาวน์ https://www.bot.or.th/Thai/ConsumerInfo/Documents/Stat-Echo_lockdown-transportation.pdf 
• สธ.แจงปมจัดหาวัคซีน ไม่มีเงินทอน-ยันรักษาประโยชน์ชาติ https://news.thaipbs.or.th/content/306286 
• ประเมินผลงานกลางเทอมรัฐบาลประยุทธ์ 2: การควบคุมการระบาดของโควิด-19 และการบริหารจัดการวัคซีน https://tdri.or.th/2021/07/report-2years-prayut-cabinet2/ 
• ข่าวเพื่อสื่อมวลชน กรมควบคุมโรค 10 สิงหาคม 2563 https://ddc.moph.go.th/uploads/files/1420820200811100245.pdf