แม้ความหวังที่จะได้เห็นการยุติของการระบาดของโควิดจะเลือนราง เพราะการพัฒนาวัคซีนโดยหวังสร้างภูมิคุ้มกันหมู่ และยับยั้งการแพร่ะบาดให้บรรเทาลงก็ถูกปัจจัยที่ควบคุมไม่ได้อย่างการกลายพันธุ์ของไวรัสมาเป็นตัวพลิกเกม แต่มนุษยชาติผู้ไม่เคยยอมแพ้ก็ส่งสัญญาณเชิงบวกด้วยการส่งอาวุธใหม่อย่าง ‘ยาต้านโควิด’ มาต่อกร
หรือ ‘ยาต้านไวรัสชนิดรับประทาน’ จะเป็น Game Changer
เมื่อการกลายพันธุ์ทำให้เกมพลิก และการเข้าถึงวัคซีนในหลายประเทศก็ยังเป็นประเด็น หรือในกลุ่มเปราะบางที่ยังไม่แน่ชัดว่าวัคซีนจะกระตุ้นภูมิได้มากน้อยแค่ไหน ‘ยาต้านไวรัสชนิดรับประทาน’ จึงเป็นแนวทางร่วมที่จะมาช่วยรับมือกับสถานการณ์การแพร่ระบาด โดยเฉพาะในประเทศที่ผู้ป่วยเพิ่มจำนวนมาก เตียงในโรงพยาบาลไม่เพียงพอ และไวรัสสายพันธุ์โอมิครอนกำลังแพร่ระบาดอย่างรวดเร็ว
THE STANDARD มีโอกาสพูดคุยกับ นายแพทย์วีรวัฒน์ มโนสุทธิ นายแพทย์ทรงคุณวุฒิ และรองผู้อำนวยการ สถาบันบำราศนราดูร ถึงแนวทางการรักษาโควิดในปัจจุบัน และความจำเป็นของการมียาต้านไวรัสสำหรับโรคโควิดชนิดรับประทานที่หลากหลาย และความสำคัญในการเข้าถึงยาได้อย่างรวดเร็ว ทั้งหมดนี้จะเป็นเครื่องมือทรงพลังที่ช่วยลดอัตราการเจ็บป่วยขั้นรุนแรง และอัตราการเสียชีวิต
นายแพทย์วีรวัฒน์ มโนสุทธิ นายแพทย์ทรงคุณวุฒิ และรองผู้อำนวยการสถาบัน บำราศนราดูร
นพ.วีรวัฒน์ชี้ให้เห็นระหว่างแนวทางการรักษาในประเทศไทย กับแนวทางการรักษาของอเมริกา ที่เกี่ยวโยงกับความสำคัญในการมีตัวเลือกของยาต้านไวรัสชนิดรับประทานที่หลากหลายนั้น จะส่งผลดีต่อผู้ป่วยและแพทย์อย่างไรบ้าง
“แนวทางการรักษาโควิดของประเทศไทยในปัจจุบันยึดตามแนวทางของกรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข จะแบ่งตามกลุ่มอาการ กลุ่มแรก ไม่มีอาการ ไม่มีปัจจัยเสี่ยง สามารถรักษาตามอาการได้ เช่น กินยาแก้ไอ หรือใช้ฟ้าทะลายโจร กลุ่มสอง มีอาการเล็กน้อย เช่น อาการของระบบทางเดินหายใจส่วนบน ไอ มีเสมหะ มีน้ำมูก มีไข้ ครั่นเนื้อครั่นตัว บางคนมีอาการถ่ายเหลว คลื่นไส้ หากมีอาการเหล่านี้แต่ไม่ได้มีปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ แพทย์จะให้ยาฟาวิพิราเวียร์ รับประทานต่อเนื่อง 5 วัน ส่วน กลุ่มที่สาม ไวรัสเริ่มลงปอด มีอาการปอดอักเสบเล็กน้อย หรือเป็นกลุ่มที่มีโรคประจำตัว เช่น อายุเยอะ โรคถุงลมโป่งพอง ไตวาย เส้นเลือดหัวใจตีบ สมองขาดเลือด ตับแข็ง หรือกลุ่มที่ได้รับยาเคมีรักษามะเร็ง แพทย์จะให้ยาฟาวิพิราเวียร์เช่นกัน และกลุ่มอาการสุดท้าย คนไข้ออกซิเจนลดลงน้อยกว่า 95% หรือออกซิเจนตกหลังจากทำการทดสอบ หรือคนไข้ต้องใส่ออกซิเจนความเร็วสูง พบปอดอักเสบมากขึ้น และไม่ตอบสนองต่อยาฟาวิพิราเวียร์ จะเปลี่ยนมาให้เรมเดซิเวียร์ ซึ่งเป็นยาฉีด แต่หากคนไข้อาการหนัก จะมีการใช้ยาสเตียรอยด์และพวกกลุ่มยาปรับภูมิคุ้มกัน”
นพ.วีรวัฒน์ยังบอกด้วยว่า ไม่ใช่คนไข้ทุกคนจะสามารถเปลี่ยนมาใช้ยาเรมเดซิเวียร์ได้ จะต้องเข้าข่ายใน 3 กรณีคือ 1. ไม่สามารถรับประทานยาฟาวิพิราเวียร์ได้ 2. ตั้งครรภ์ และ 3. ไม่ตอบสนองต่อฟาวิพิราเวียร์
ดูเหมือนว่าในประเทศไทย แนวทางการรักษาผู้ป่วยในกลุ่มที่ 2-3 ยังมีเพียงฟาวิพิราเวียร์ที่เป็นยาเม็ด และเรมเดซิเวียร์ที่เป็นยาฉีดเท่านั้น แทบไม่มีทางเลือกเมื่อเทียบกับกลุ่มยารักษาโควิดที่ได้รับการอนุมัติในปัจจุบัน และหลายประเทศทั่วโลกสามารถเข้าถึงได้
“ยารักษาโควิดในปัจจุบันแบ่งได้ 3 กลุ่ม ตามอาการของโรคจากน้อยไปมาก มีทั้งแบบรับประทานและยาฉีด กลุ่มที่ 1 ยาต้านไวรัส อาทิ ฟาวิพิราเวียร์ (Favipiravir), โมลนูพิราเวียร์ (Molnupiravir) และ เรมเดซิเวียร์ (Remdesivir) กลุ่มที่ 2 เป็นกลุ่มแอนติบอดีสำเร็จรูป หรือ Monoclonal Antibody จะเป็นยาฉีดทั้งหมด เช่น คาซิริวิแมบ (Casirivimab) และ โซโทรวิแมบ (Sotrovimab) และกลุ่มที่ 3 จะใช้กรณีที่เชื้อลงปอด เป็นกลุ่มยาลดการอักเสบ เช่น เดกซาเมทาโซน (Dexamethasone)”
“จริงๆ แล้วในต่างประเทศยังมียาอีกหลายตัวในทุกกลุ่มที่กล่าวมาให้เลือกใช้ เมื่อเทียบกับแนวทางการรักษาผู้ป่วยกลุ่มเดียวกันกับประเทศไทย ที่อเมริกา ผู้ป่วยสีเขียวที่อาการไม่รุนแรงเขาจะให้ Home Isolation แพทย์จะจ่ายยาในกลุ่มแรก คือยาต้านไวรัสชนิดรับประทาน โดยผู้ป่วยสามารถเลือกยาได้ ได้แก่ โมลนูพิราเวียร์ และเนอร์มาเทรลเวียร์ ส่วนยาฉีดจะให้เป็นเรมเดซิเวียร์ และโซโทรวิแมบ (แอนติบอดีสำเร็จรูป) แล้วแต่ความเหมาะสมของคนไข้ ในขณะที่ประเทศไทยยังมียาต้านไวรัสค่อนข้างจำกัด จำเป็นต้องเพิ่มทางเลือกเพื่อให้สอดคล้องกับแนวทางการรักษา”
เพิ่มทางเลือก เพิ่มทางรอด
อีกประเด็นที่น่าคิดต่อคือ นอกจากเมืองไทยจะมียาต้านไวรัสให้ใช้เพียง 2 ตัว คือ ‘ฟาวิพิราเวียร์’ และ ‘เรมเดซิเวียร์’ จนถึงตอนนี้ยังไม่มีงานวิจัยออกมาว่าทั้งสองตัวช่วยลดอัตราการเสียชีวิตได้
“ทั้งฟาวิพิราเวียร์และเรมเดซิเวียร์ ช่วยฆ่าไวรัสได้แต่จำเป็นต้องให้เร็ว ยิ่งเริ่มเร็วยิ่งดี เพื่อลดโอกาสในการเกิดภาวะปอดอักเสบ เมื่อไวรัสถูกฆ่า ความเสี่ยงที่จะเกิดปอดอักเสบก็ลดลง เนื่องจากยาต้านไวรัสมักจะมีประสิทธิผลดีหากให้โดยเร็วในช่วงต้นๆ ของการติดเชื้อ และมีความเป็นไปได้ว่าอาจเป็นเครื่องมือทรงพลังที่ช่วยลดการแพร่ระบาดขอโควิดได้
“แต่ทั้งฟาวิพิราเวียร์และเรมเดซิเวียร์ยังไม่ถูกพิสูจน์ว่าช่วยลดอัตราการเสียชีวิตได้ เป็นเหตุผลว่าทำไมเราจึงต้องมียาตัวใหม่ๆ เข้ามาเพิ่มทางเลือกให้กับคนไทย ตอนนี้ บริษัท เอ็มเอสดี (ประเทศไทย) จำกัด ประกาศร่วมลงนามกับกระทรวงสาธารณสุขในข้อตกลงการจัดซื้อจัดหา ‘ยาโมลนูพิราเวียร์’ ยาต้านไวรัสชนิดเม็ดที่จะนำเข้ามาในประเทศไทย ซึ่งจะเป็นยารับประทานตัวใหม่ที่ช่วยเติมเต็มความหลากหลายในการรักษาให้กับคนไข้”
‘โมลนูพิราเวียร์’ ความหวังใหม่ของผู้ป่วยโควิด
‘โมลนูพิราเวียร์’ พัฒนาโดยบริษัทด้านเภสัชกรรมสัญชาติอเมริกันอย่าง Merck & Co., Inc. ซึ่งทำการค้าภายใต้ชื่อบริษัท เอ็มเอสดี ในประเทศอื่นๆ นอกเหนือจากสหรัฐฯ และแคนาดา ร่วมกับบริษัท Ridgeback Biotherapeutics โมลนูพิราเวียร์เป็นยาต้านไวรัสชนิดรับประทาน สำหรับรักษาผู้ป่วยโควิดที่เป็นผู้ใหญ่ที่มีระดับความรุนแรงของโรคน้อยถึงปานกลาง และมีปัจจัยเสี่ยงในการทำให้การดำเนินโรครุนแรงขึ้นอย่างน้อย 1 ปัจจัย ออกฤทธิ์โดยการเข้าไปยับยั้งการจําลองแบบของไวรัส SARS-CoV-2 ซึ่งเป็นอาร์เอ็นเอไวรัส ที่ก่อให้เกิดโรคโควิด โดยเมื่อไวรัสเข้าสู่ร่างกายของมนุษย์ ไวรัสจะจำลองแบบพันธุกรรมเพื่อเพิ่มจำนวนให้กระจายไปสู่เซลล์ทั่วร่างกาย โมลนูพิราเวียร์ออกฤทธิ์กับโครงสร้างของไวรัส ทำให้โครงสร้างผิดไปจากเดิม ไวรัสจึงไม่สามารถจำลองแบบพันธุกรรมและเพิ่มจำนวนได้ และจากการศึกษายังพบว่า ยาโมลนูพิราเวียร์ช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดอาการป่วยหนักจนต้องเข้าโรงพยาบาลหรือเสียชีวิตได้อย่างมีนัยสำคัญ สำหรับผู้ติดเชื้อที่มีอาการไม่รุนแรงและอาการปานกลาง
หลังจากสำนักงานกำกับดูแลยาและผลิตภัณฑ์สาธารณสุข (MHRA) ของสหราชอาณาจักร อนุมัติให้ ‘ยาโมลนูพิราเวียร์’ เป็นยาต้านไวรัสชนิดรับประทานตัวแรกในสหราชอาณาจักร จนถึงตอนนี้มีหน่วยงานของสหประชาชาติบรรลุข้อตกลงให้ผู้ผลิตยาท้องถิ่น 27 แห่งทั่วโลก ผลิตยาเม็ดต้านโควิดชนิดรับประทานโมลนูพิราเวียร์ เพื่อส่งขายในประเทศรายได้น้อยในราคาถูก และหลายประเทศที่สั่งนำเข้า และเพิ่มเข้าไปในลิสต์ยาเม็ดต้านไวรัส อย่างที่นครนิวยอร์ก เพิ่งประกาศแจกยาเม็ดต้านไวรัสชนิดรับประทาน เนอร์มาเทรลเวียร์/ริโทนาเวียร์ และ โมลนูพิราเวียร์ ส่งฟรีถึงบ้านให้กับผู้ที่มีผลตรวจโควิดเป็นบวก หรือผู้ที่มีความเสี่ยงสูงจากโควิด หรือฝั่งอังกฤษจากเดิมที่เคยแจกยารักษาโควิดชนิดรับประทานโมลนูพิราเวียร์ ก็มีการเพิ่มทางเลือกให้กับผู้ป่วยกลุ่มเปราะบาง สั่งซื้อยาเนอมาเทรลเวียร์/ริโทนาเวียร์ เตรียมแจกให้กับผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง ผู้ป่วยโรคมะเร็ง หรือผู้ที่ป่วยดาวน์ซินโดรม
สำหรับประเทศไทยกำลังจะนำยาโมลนูพิราเวียร์เข้ามารอบแรก 50,000 คอร์ส โดย 1 คอร์สต่อผู้ป่วย 1 คน จะมีจำนวนยา 40 เม็ด สำหรับใช้ 5 วัน ทั้งนี้ การจัดสรรยาหรือข้อบ่งชี้ว่าจำนวนดังกล่าวจะถูกนำไปใช้กับผู้ป่วยกลุ่มไหน นพ.วีรวัฒน์คาดการณ์ว่า “จะยึดแนวทางเดียวกันคือ กระทรวงสาธารณสุขจะกระจายยาไปยังเขตสุขภาพทั้ง 12 เขต และจะมีผู้ตรวจราชการประจำเขตเป็นผู้ดูแลสต๊อกยา โดยโฟกัสไปยังกลุ่มผู้ป่วยที่ยังได้รับวัคซีนไม่ครบหรือยังไม่ได้รับวัคซีน และกลุ่มผู้ป่วยเปราะบางที่มีปัจจัยเสี่ยง”
ส่วนประเด็นที่ว่า ยาต้านไวรัสชนิดรับประทานในปัจจุบัน รวมถึง ‘โมลนูพิราเวียร์’ ที่กำลังจะเข้ามาสามารถต้านไวรัสสายพันธุ์ใหม่ๆ ได้หรือไม่ นพ.วีรวัฒน์อธิบายว่า “การเกิดขึ้นของสายพันธุ์โอมิครอนเมื่อปลายปี 2564 พบว่ายาในกลุ่มแอนติบอดีสำเร็จรูป การทำงานของมันจะไปจับที่หนามแหลมของไวรัส ซึ่งการกลายพันธุ์ของไวรัสจะกลายพันธุ์บริเวณปลายหนาม ทำให้ยาในกลุ่มนี้ไม่ออกฤทธิ์ บล็อกไวรัสไม่ได้ ในขณะที่ยาต้านไวรัส ไม่ว่าจะเป็นกลุ่มยาฉีดหรือยารับประทาน เช่น โมลนูพิราเวียร์ จะเข้าไปขัดขวางการจำลองพันธุกรรมภายในเซลล์ เมื่อมันไม่สามารถก๊อบปี้ตัวเองได้สมบูรณ์จึงไม่ออกฤทธิ์ นี่เป็นข้อดีของยาที่ออกฤทธิ์คนละกลไก ช่วยลดโอกาสการดื้อยาได้”
สอดคล้องกับแถลงการณ์ของ MSD เมื่อช่วงปลายเดือนมกราคม 2565 เผยว่า ยาโมลนูพิราเวียร์มีฤทธิ์ต้านทานเชื้อโควิดสายพันธุ์โอมิครอนได้ โดยดูจากกลไกของการออกฤทธิ์ และผลการศึกษาวิจัยในห้องทดลอง แม้ว่าบริษัทยังไม่ได้ทำการศึกษาวิจัยอย่างเฉพาะเจาะจงในเรื่องประสิทธิภาพของยาโมลนูพิราเวียร์ที่มีต่อเชื้อโควิดสายพันธุ์โอมิครอนในมนุษย์ก็ตาม ซึ่งที่ผ่านมาพบว่ายาโมลนูพิราเวียร์นั้นมีประสิทธิภาพที่ดีในการรักษาผู้ติดเชื้อโควิดหลายสายพันธุ์ เช่น เดลตา แกมมา และมิว
ยิ่งรับยาต้านโควิดเร็ว ยิ่งลดความเสี่ยง เลี่ยงเสียชีวิต
อย่างไรก็ดี ความหลากหลายของยาต้านไวรัสชนิดรับประทานไม่เพียงแต่เพิ่มทางเลือกให้กับกลุ่มผู้ป่วยที่มีข้อจำกัดกับยาบางตัว ยังเพิ่มทางเลือกสำหรับแนวทางการรักษาให้กับแพทย์อีกด้วย
“ไม่มียาตัวไหนที่ตอบสนองต่อการรักษากับทุกคน เราพบเคสคนไข้แพ้ยาฟาวิพิราเวียร์รุนแรงหลายเคส ทางเลือกตอนนี้คือถ้าคนไข้แพ้ฟาวิพิราเวียร์ก็ต้องเปลี่ยนมาฉีดยาเรมเดซิเวียร์ แต่ถ้าแพทย์ไม่มั่นใจว่าแล้วยาเรมเดซิเวียร์จะมีปฏิกิริยาเหมือนกันหรือไม่ ก็ไม่มีทางเลือกที่ต้องหยุดยา แนวทางการรักษาคนไข้แต่ละคนก็ต่างกัน ต้องเอาประวัติและปัจจัยเสี่ยงมาพิจารณาก่อนจ่ายยา”
“หรือประเด็นที่เคยเกิดขึ้นคือ ภาวะขาดแคลนยาชั่วคราวในช่วงที่การระบาดเพิ่มขึ้น ช่วงที่สายพันธุ์เดลตาระบาดในไทย คนไข้ล้นไอซียู ปรากฏว่ายาที่สั่งเข้ามาไม่ทัน การมียาสำรองไว้เป็นทางเลือกยังสามารถใช้ทดแทนในกรณีที่ยาบางตัวขาดแคลน ดังนั้น การมีตัวยาให้เลือกหลากหลายย่อมดีต่อคนไข้ และช่วยให้แพทย์บริหารจัดการยาให้กับผู้ป่วยง่ายขึ้น สามารถปรับแนวทางการรักษาที่ดีที่สุดได้ทันที ทำให้ประสิทธิภาพและผลการรักษาดีขึ้น ผลข้างเคียงและอาการไม่พึงประสงค์น้อยลง” นพ.วีรวัฒน์กล่าวทิ้งท้าย
แต่ต้องไม่ลืมประเด็นที่สำคัญที่สุดคือ “ยาต้านไวรัสจะมีประสิทธิผลดีหากให้โดยเร็วในช่วงต้นๆ ของการติดเชื้อ” ดังนั้น เมื่อมียาที่มีประสิทธิภาพอยู่ในมือแล้ว ต้องเร่งกระบวนการการวินิจฉัยโรคให้รวดเร็วยิ่งขึ้น เพื่อให้คนไข้เข้าสู่ระบบการรักษา และรับยาต้านไวรัสที่เหมาะสมกับข้อจำกัดของผู้ป่วยแต่ละรายภายใน 5 วัน หากทำได้ตามแนวทางนี้ จะช่วยลดอัตราการเจ็บป่วยรุนแรง ลดจำนวนผู้ป่วยในโรงพยาบาล และอัตราการเสียชีวิตจากการติดโรคโควิด
อ้างอิง:
