ผู้ป่วยเดือดร้อน สปสช. ปรับ บัตรทอง กทม. รูปแบบใหม่ หวังกลับมาใช้ระบบเดิม

กำลังมีเรื่องร้องเรียนและเป็นที่ทุกข์ใจของประชาชนในพื้นที่ กทม. จากการเข้ารับบริการในหน่วยปฐมภูมิของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เขต 13 กรุงเทพมหานคร (สปสช.กทม.) ที่เป็นผู้ดูแลหลัก

ปมเดือดร้อนของประชาชนคือ เมื่อปรับรูปแบบการให้บริการแล้ว ทำให้ประชาชนมีปัญหาการรักษา การส่งต่อผู้ป่วยที่ยุ่งยาก และคลินิกหลายแห่งปิดตัว ไม่สามารถเข้ารับบริการได้ทุกที่แบบเดิม ถูกปฏิเสธขอใบส่งตัว ถูกปฏิเสธสิทธิ ถูกเรียกเก็บค่ารักษา และให้ย้ายหน่วยบริการ

ต้นเหตุคือ ตั้งแต่วันที่ 1 มีนาคมเป็นต้นมา สปสช. ได้ปรับเปลี่ยนขั้นตอนการให้บริการในเขต กทม. จากเดิมระบบเก่าที่เรียกกันว่า โมเดล 5 ที่ผู้ป่วยไปรับบริการในหน่วยปฐมภูมิที่ไหนก็ได้ จากนั้นหน่วยงานต่างๆ มาเบิกเงินจาก สปสช. เอง

การให้บริการผู้ป่วยนอก (บัตรทอง) ถูกปรับจากการจ่ายตามรายการรักษามาเป็นเหมาจ่ายรายหัว กำหนดให้ผู้ป่วยต้องเข้ารับบริการในหน่วยปฐมภูมิต้นสังกัดก่อน ซึ่งจะให้การรักษาและเป็นผู้พิจารณาส่งต่อเอง

ระบบเดิมทุกหน่วยปฐมภูมิจะพยายามพัฒนาศักยภาพการรักษาและรักษาเต็มประสิทธิภาพ เพราะสามารถนำรายการต่างๆ ที่ใช้ไปเบิก สปสช. ได้ รวมถึงการส่งตัวก็ง่าย เพราะระบบให้ทุกหน่วยไปเบิกเงินจาก สปสช. เอง

เมื่อถึงจุดหนึ่ง สปสช. ยอมรับว่ามีปัญหาค่าใช้จ่ายไม่เพียงพอ บวกกับประชากรไทยสูงอายุมากขึ้น มีความเจ็บป่วยตามวัยสูงขึ้น จนเกิดการประท้วงของคลินิกต่างๆ เนื่องจาก สปสช. จ่ายเงินไม่ครบ

เมื่อเปลี่ยนระบบใหม่ แรงจูงใจในการรักษาของหน่วยปฐมภูมิลดลง เนื่องจากรักษาเท่าไรก็ได้รับค่าตอบแทนเท่าเดิม ยิ่งรักษามากก็อาจถึงขั้นขาดทุน ระบบจึงไม่จูงใจให้หน่วยปฐมภูมิพัฒนาการรักษา หรือรักษาเต็มศักยภาพ หรือจัดหายาใหม่ๆ เข้ามาบริการที่หน่วยปฐมภูมิ

เมื่อระบบใหม่เป็นแบบที่เกิดขึ้น จึงเป็นเหตุให้มีปัญหาตามมา หน่วยปฐมภูมิ (บางแห่ง) ที่รักษาคนไข้ดี ให้ยาเหมาะสม ส่งตัวตามข้อบ่งชี้ อยู่ยากและมีแนวโน้มจะขาดทุน

การส่งต่อเมื่อเปลี่ยนรูปแบบบริการ คลินิกชุมชนอบอุ่น (ปฐมภูมิ) จะรับผิดชอบเรื่องการตามจ่ายกรณีส่งต่อผู้ป่วย ทำให้ผู้ป่วยต้องเข้าไปรับใบส่งตัวที่คลินิกชุมชนอบอุ่นทุกครั้ง

คลินิกชุมชนอบอุ่นจะเป็นผู้พิจารณาว่าจะส่งต่อหรือไม่ เนื่องจากบางแห่งมีแพทย์เฉพาะทางที่อาจให้การรักษาเองได้

ผ่านมาแล้ว 11 วันสำหรับการปรับเปลี่ยนรูปแบบใหม่ ปรากฏว่ามีประชาชนร้องเรียน THE STANDARD ถึงปัญหาการให้บริการที่สับสนและสร้างความไม่สะดวกให้กับผู้ป่วยที่เข้ามารับบริการ

ผู้ใช้บริการรายหนึ่งระบุว่า กรณีของลูกตน เมื่อต้องปฏิบัติตามรูปแบบใหม่ วิธีไปขอใบส่งตัวครั้งแรกหลังระบบใหม่ มีดังนี้

ไปคลินิกปฐมภูมิ แจ้งว่ารักษาอยู่ที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย เกินความสามารถของคลินิก คลินิกจึงส่งตัวไปโรงพยาบาลรับส่งต่อ
ลูกลาโรงเรียน พาไปโรงพยาบาลรับส่งต่อ เกินความสามารถของโรงพยาบาล ซึ่งจะออกใบชมพูให้ส่งตัวไปโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ฯ โดยใบชมพูนั้นมีอายุ 6 เดือน
กลับไปคลินิกปฐมภูมิเพื่อออกใบส่งตัวไปโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ฯ ใบส่งตัวมีอายุ 1 เดือน
ลูกลาโรงเรียน ไปพบหมอที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ฯ ตามนัด
หมอนัดทุก 4 เดือน ก่อนไปหาตามนัดครั้งถัดไป
กลับไปคลินิกปฐมภูมิเพื่อออกใบส่งตัวไปโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ฯ โดยใช้ใบชมพูเดิมได้เพราะยังไม่หมดอายุ ได้ใบส่งตัวอายุ 1 เดือน
ลูกลาโรงเรียน ไปพบหมอที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ฯ ตามนัด
หมอนัด 4 เดือนถัดมา ต้องวนแบบครั้งแรกใหม่ ลูกต้องลาโรงเรียน 2 ครั้ง

หมายเหตุ: แบบเดิมคลินิกต้องการใบชมพูแค่ครั้งแรกครั้งเดียว หลังจากนั้นแม้ใบชมพูจากโรงพยาบาลส่งต่อจะหมดอายุ คลินิกก็ออกใบส่งตัวอายุ 6 เดือนให้ ตอนนี้คลินิกเดิมปิดกิจการแล้ว

ขณะเดียวกันยังมีเสียงสะท้อนอื่นๆ อีกว่า “ลูกป่วยโรคไต ไปขอใบส่งตัวจากคลินิกเดิมที่เคยขอ เขาแจ้งว่าออกจากระบบบัตรทองแล้ว แต่ไม่แจ้งเหตุผลว่าออกเพราะอะไร เราได้แต่กลับบ้านมาแบบงงๆ จนมาผ่านคลินิกที่ขึ้นป้าย เข้าไปถามถึงรู้สาเหตุที่หลายคลินิกออกจากระบบบัตรทอง เพราะรัฐไม่มีเงินจ่ายเขา”

ผู้ป่วยส่วนใหญ่เรียกร้องให้กลับมาใช้ระบบเดิมที่รักษาได้ทุกหน่วยปฐมภูมิและการส่งต่อสามารถไปได้ทุกที่ในเขตเดียวกัน ไม่มีความยุ่งยากที่จะต้องกลับไปรับใบส่งตัวทุกครั้ง ซึ่งเสียเวลาและค่าใช้จ่าย รวมถึงเป็นภาระในการจัดการ บางคนต้องไปรับการรักษาในหน่วยปฐมภูมิไกลบ้าน เนื่องจากคลินิกเดิมปิดให้บริการ แถมยังให้ไปรักษาที่คลินิกที่ไม่รู้จักหรือเข้ารับการรักษามาก่อน

หลังปรับรูปแบบเหมาจ่าย มีประชาชนร้องเรียนจำนวนมาก สปสช. ได้ประชุมวอร์รูมแก้ปัญหาเบื้องต้นดังนี้

กรณีผู้ป่วยมีนัดของโรงพยาบาลแต่ไม่มีใบส่งตัวของคลินิกต้นสังกัด ขอให้โรงพยาบาลให้บริการและเบิกค่ารักษาจากกองทุน OP-AE (กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน), OP Anywhere หรือ CA Anywhere (โรคมะเร็งไปรับบริการที่ไหนก็ได้) เช่นเดียวกับกรณีผู้ป่วยที่มีนัดของโรงพยาบาลและมีใบส่งตัวจากหน่วยบริการอื่น
กรณีผู้ป่วยที่ไม่มีใบนัด หากเป็นกรณีอุบัติเหตุฉุกเฉินทางการแพทย์ ขอให้โรงพยาบาลให้การดูแลรักษาโดยไม่ชักช้า ไม่ต้องมีใบส่งตัว โดยเบิกจ่ายจากกองทุน OP-AE แต่หากไม่ใช่กรณีฉุกเฉินทางการแพทย์ แต่โรงพยาบาลเห็นว่าไม่ควรรอ ก็ให้บริการได้เช่นกัน ให้เบิกจ่ายจากกองทุน OP-AE, OP Anywhere หรือ CA Anywhere หรือกองทุนที่เกี่ยวข้อง
กรณีที่คลินิกมีใบส่งตัว ให้โรงพยาบาลเบิกจ่ายค่ารักษาจากคลินิกตาม FS หากเกินจากเพดานการจ่ายที่กำหนดของคลินิก ก็ให้เบิกจ่ายจาก สปสช.
กรณีส่งต่อผู้ป่วยนอก (กองทุน OP Refer) รวมถึงกรณีที่เกินศักยภาพบริการของโรงพยาบาล และมีความจำเป็นต้องส่งต่อผู้ป่วยไปรับบริการที่โรงพยาบาลที่มีศักยภาพให้บริการได้ ก็ให้เบิกจาก สปสช. ในกองทุน OP Refer เช่นกัน แต่ต้องแจ้งให้คลินิกรับทราบ แต่หากต้องรักษาต่อเนื่องก็ให้คลินิกพิจารณาส่งตัว โดยออกหนังสือส่งตัวอย่างน้อย 90 วัน