‘บัตรทอง’ หรือสิทธิ์หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือแรกสุดคือนโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรค ที่เริ่มนำร่องมาตั้งแต่ปี 2544 และต่อมายกเลิกการเก็บเงิน 30 บาทไปเมื่อปี 2549 การรักษา ‘ฟรี’ นี้ทำให้เกิด ‘สมมติฐาน’ ที่ถูกหยิบยกขึ้นมาเวลาพูดถึงข้อดี-ข้อเสียของนโยบายนี้มาตลอด นั่นคือ
คนไข้ไม่ดูแลตัวเอง จนทำให้ป่วยขึ้นมา หรือพอป่วยแล้วก็มาโรงพยาบาล ทั้งที่สามารถดูแลตัวเองก่อนได้
อย่างเมื่อวันที่ 22 ตุลาคม 2565 ‘หมอริท’ แพทย์และนักร้องชื่อดังทวีตแสดงความเห็นถึง ‘โตโน่’ นักร้องนักแสดงที่ว่ายข้ามแม่น้ำโขงในโครงการ One Man and The River หนึ่งคนว่าย หลายคนให้ เพื่อระดมทุนจัดหาอุปกรณ์ทางการแพทย์ให้โรงพยาบาลนครพนมและฝั่ง สปป.ลาวว่า
“…ต่อให้พี่ว่ายน้ำข้ามโขงเป็น 10 รอบ ได้เงินบริจาคมากว่า 1,000 ล้าน หมอ พยาบาล เขาก็เหนื่อยเท่าเดิมครับ ขอยกตัวอย่างในฝั่งของหมอนะครับ ระบบสุขภาพของประเทศไทยคือ ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า แปลว่าคนไทยจะป่วยยังไง ก็มีการรักษารองรับ
(ซึ่งจริงๆ ดีกับคนไทยในบางมุมนะ เช่น คนจนมีสิทธิ์เข้าถึงการรักษา แต่ข้อเสียก็คือ คนไทยไม่ใส่ใจสุขภาพ เกิดปัญหา เช่น ติดเหล้า ติดบุหรี่ และเกิดปัญหาสุขภาพตามมา ทำให้คนต้องมาโรงพยาบาลกันเยอะ) ซึ่งทำให้หมอต้องทำงานหนัก แต่ยังได้ค่าตอบแทนเท่าเดิม…”
ไม่ปฏิเสธว่าผมเองก็เคยคิดว่าบัตรทองทำให้คนไข้ไม่ดูแลตัวเอง แต่นั่นก็เมื่อหลายปีก่อนตอนที่ยังเรียนอยู่จนถึงเรียนจบมาทำงานปีแรก บทความนี้จะย้อนกลับไปทบทวนว่าอะไรที่ทำให้ผมคิดเช่นนั้น อะไรที่ทำให้ผมเปลี่ยนความคิดต่อเรื่องนี้ใหม่ และปัจจุบันมีงานวิจัยอะไรที่พิสูจน์สมมติฐานนี้บ้าง
อะไรที่ทำให้ผมคิดเช่นนั้น
ถ้าจำไม่ผิดผมได้ยินความคิดนี้ครั้งแรกจากเพื่อนระหว่างที่ฝึกงานในโรงพยาบาล แต่ตอนนั้นก็ไม่ได้ถามเพื่อนว่าฟังมาจากไหน พอเรียนจบมาทำงานปีแรกที่โรงพยาบาลศูนย์ได้เจอคนไข้หลายรูปแบบ คนไข้ที่ทำให้คิดว่านโยบายบัตรทองมี ‘ข้อเสีย’ มักจะเป็นคนไข้ที่แผนก ‘อุบัติเหตุและฉุกเฉิน’
เช่น คนไข้ที่ดื่มเหล้าจนเมาแล้วประสบอุบัติเหตุมา หรือดื่มเหล้าจนเป็นโรคกระเพาะอาหารอักเสบ ต้องมาฉีดยาลดกรดเป็นประจำ แต่ก็เลิกเหล้าไม่ได้
คนไข้ที่อาการไม่มาก แต่มารับการรักษาที่ห้องฉุกเฉิน เช่น อาการไข้วันแรกๆ อาการหวัด อาการถ่ายเหลวเล็กน้อยที่น่าจะมาตรวจรักษาในเวลาได้ ถ้าเปรียบเทียบกับโควิดก็จะเป็นคนไข้สีเขียว แต่มารับการรักษาที่ห้องฉุกเฉิน ซึ่งควรสำรองไว้สำหรับคนไข้สีแดง
คนไข้กลุ่มโรคเรื้อรัง เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง มาขอรับยาเดิมที่ห้องฉุกเฉินก็มี (เคยคุยกับเพื่อนต่างโรงพยาบาลก็เจอเหมือนกัน)
จึงอดคิดไม่ได้ว่าเป็นเพราะนโยบายบัตรทองหรือเปล่าที่ทำให้คนไข้เข้าถึงการรักษาง่ายขึ้นจนมาใช้บริการไม่เหมาะสม ถ้าเปรียบการรักษาเป็นสินค้า สินค้าราคาถูกทำให้คนตัดสินใจซื้อง่ายขึ้น และหากเป็นสินค้าราคาแพง คนจะต้องคิดก่อนซื้อว่าจำเป็นต้องมาโรงพยาบาลหรือไม่
แผนกถัดมาที่มีความคิดนี้เกิดขึ้นบ่อยคือ ‘อายุรกรรม’ เช่น คนไข้โรคถุงลมโป่งพองที่ต้องนอนโรงพยาบาลพ่นยาขยายหลอดลมเป็นประจำ แต่ก็เลิกบุหรี่ไม่ได้ คนไข้โรคไตวายเรื้อรังหรือโรคหลอดเลือดหัวใจที่เป็นภาวะแทรกซ้อนจากการควบคุมโรคเบาหวาน หรือความดันโลหิตไม่ได้
กรณีนี้น่าจะใกล้เคียงกับเรื่อง ‘ภาวะภัยทางศีลธรรม’ (Moral Hazard) ที่นักเศรษฐศาสตร์มีแนวคิดว่าคนจะมีพฤติกรรมเสี่ยงมากขึ้นหลังถ่ายโอนความเสี่ยงไปให้ผู้รับประกันแล้ว นั่นคือ คนไข้จะไม่ดูแลตัวเอง ไม่ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เพราะถึงป่วยมาโรงพยาบาลก็ไม่ต้องเสียค่ารักษา
สุดท้ายคือแผนก ‘ผู้ป่วยนอก’ สภาพแออัดหรือ ‘คนไข้ล้นโรงพยาบาล’ ทุกวันทำให้อดคิดเช่นนั้นไม่ได้ บางคนป่วยเป็นโรคที่ป้องกันได้ บางคนป่วยเป็นโรคทั่วไปที่น่าจะดูแลตัวเองก่อนได้ บางคนขอยาเพิ่มนอกจากอาการที่ทำให้มาโรงพยาบาล เช่น ยาแก้แพ้ ยานวด ยาหยอดตา
คนไข้กลุ่มโรคเรื้อรังบางคนควบคุมระดับความดันโลหิต ระดับน้ำตาลหรือไขมันในเลือดไม่ได้ตามเป้าหมาย เพราะบางคนไม่ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม บางคนได้รับยาไปแล้วกินยาไม่สม่ำเสมอ หากคนไข้ร่วมจ่ายจะทำให้ตระหนักถึงต้นทุนของการรักษาและหันมาควบคุมตัวเองมากขึ้นหรือไม่
อะไรที่ทำให้ผมเปลี่ยนความคิดต่อเรื่องนี้ใหม่
ผมคิดว่าหมอส่วนหนึ่ง (ไม่ทั้งหมด) น่าจะมีความคิดคล้ายกับที่เขียนมาข้างต้น อ่านแล้วเห็นด้วยหรือไม่เห็นด้วยอย่างไรบ้างครับ ผมเริ่มทำความเข้าใจเกี่ยวกับบัตรทอง และเปลี่ยนความคิดต่อเรื่องนี้ใหม่ตอนทำงานที่แผนก ‘กุมารเวชกรรม’ ซึ่งเป็นช่วงท้ายๆ ของการทำงานในปีแรก
ถึงแม้จะป่วยเป็นโรคที่ป้องกันได้ แต่ด้วยความเป็นเด็ก คนไข้ไม่สามารถดูแลตัวเองได้เหมือนผู้ใหญ่ จึงไม่ค่อยสมเหตุสมผลที่จะเรียกโรคในแผนกนี้ว่า ‘โรคทำตัวเอง’ คนไข้บางคนมีความพิการตั้งแต่เกิดหรือเป็นโรคทางพันธุกรรม ซึ่งไม่มีทางที่จะเกิดจากการไม่ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมได้
คนไข้อีกกลุ่มเป็นเด็กที่มีปัญหาเรื่องสิทธิ์การรักษา พ่อแม่ที่เป็นแรงงานต่างชาติต้องจ่ายค่ารักษาของลูกเองทั้งหมด ซึ่งต่อให้ทำงานทั้งเดือนก็คงหาเงินมาจ่ายได้ไม่ครบ โครงการบัตรทองจึงลดภาระค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของคนไทยและมี ‘ข้อดี’ ในทางเศรษฐกิจและสังคมโดยรวม
สำหรับผู้ใหญ่ คำว่า ‘โรคทำตัวเอง’ ยังมีคำถามตามมาว่าต้องดูแลตัวเองขนาดไหนถึงจะเรียกว่าเหมาะสมแล้ว ถ้าจะให้คนไข้กลุ่มนี้ร่วมจ่ายค่ารักษาจะวัดระดับการดูแลตัวเองอย่างไร หรือแม้กระทั่งโรคทำตัวเองมีจริงหรือไม่ เพราะพฤติกรรมเป็นเพียงหนึ่งในอีกหลายปัจจัยที่ส่งผลต่อโรค
นักระบาดวิทยามีแนวคิดว่าโรคเกิดจากอิทธิพลของ 3 ปัจจัยหลัก (Epidemiological Triad) ได้แก่
- ตัวก่อโรค (Agent) เช่น เชื้อโรค อาหารที่มีโทษต่อสุขภาพ เหล้า บุหรี่
- คน (Host) เช่น พันธุกรรม อายุ อาชีพ พฤติกรรม
- สิ่งแวดล้อม (Environment) เช่น ฤดูกาล (อย่างที่ผ่านมาฝนตกหนักก็จะป่วยเป็นโรคที่เกิดจากน้ำท่วม) ครอบครัว ชุมชน (ยกตัวอย่างโควิด ชุมชนแออัดเสี่ยงต่อการระบาดมากกว่าชุมชนบ้านจัดสรร) เศรษฐกิจ สังคม
ขณะเดียวกันสิ่งแวดล้อมก็ส่งผลต่อพฤติกรรมของคนด้วย คนไข้บางคนไม่ได้ทำกับข้าวกินเอง คนในครอบครัวเป็นคนปรุงหรือต้องซื้อแกงถุงจากร้านค้า ทำให้ไม่สามารถลดหวานมันเค็มอย่างที่หมอแนะนำ ร้านสะดวกซื้อทำให้เข้าถึงขนมขบเคี้ยวและน้ำหวานง่ายขึ้นจึงพบภาวะอ้วนมากขึ้น
การออกกำลังกายอาจต้องมีชมรมชวนกันไปออกกำลังกาย มีสถานที่ออกกำลังกายใกล้บ้าน หรือแม้แต่มีทางเท้า ทางปั่นจักรยานที่เอื้อให้มีกิจกรรมทางกายในชีวิตประจำวันมากขึ้น ส่วนการที่เลิกบุหรี่หรือเหล้าไม่ได้อาจเป็นผลมาจากเพื่อนร่วมงานหรือวัฒนธรรมย่อยในสังคม
โครงการบัตรทองรักษา ‘ฟรี’ แต่การเจ็บป่วยก็มี ‘ต้นทุนค่าเสียโอกาส’ (Opportunity Cost) ผมได้ยินเรื่องนี้จากเพื่อนที่เป็นนักการเงินคนหนึ่ง เมื่อป่วยแล้ว คนไข้ไปทำงานไม่ได้ ถูกตัดเงินค่าจ้าง หรือแม้แต่การมาโรงพยาบาลก็มีค่ารถ ญาติบางคนต้องลางานมาส่ง คนไข้ที่มารักษาก็คงมีความจำเป็นระดับหนึ่ง
การมาโรงพยาบาลยังขึ้นกับความกังวลของคนไข้ และ ‘ความรอบรู้ด้านสุขภาพ’ (Health literacy) ในการดูแลตัวเองด้วย คือเข้าถึงแหล่งข้อมูล เข้าใจเกี่ยวกับอาการที่เป็น/โรคที่ป่วย อาจมีผู้ให้ซักถามข้อสงสัย ประเมินและนำมาใช้กับตัวเองได้ว่าแบบไหนควรสังเกตอาการที่บ้าน หรือต้องไปโรงพยาบาล
‘สุขภาพ’ เป็นเรื่องซับซ้อน ‘ระบบสุขภาพ’ ยิ่งซับซ้อนขึ้นไปอีก ‘บัตรทองทำให้คนไข้ไม่ดูแลตัวเอง’ จึงเป็นสมมติฐานที่อาจแคบไป ในทางกลับกันหากให้คนไข้จ่ายค่ารักษาก็ไม่แน่ว่าคนไข้จะดูแลตัวเองมากขึ้น และอาจเป็นอุปสรรคให้คนไข้ไม่กล้ามารับการรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ จนมีอาการหนักก็ได้
ปัจจุบันมีงานวิจัยอะไรที่พิสูจน์สมมติฐานนี้บ้าง
สมมติฐาน ‘การรักษาฟรี’ ของโครงการบัตรทองต่อ ‘การดูแลตัวเอง’ ของคนไข้น่าจะแบ่งเป็น 2 ประเด็นย่อย คือ
- ก่อนป่วยหรือก่อนป่วยซ้ำ โครงการบัตรทองทำให้คนไม่ดูแลตัวเองจนป่วยขึ้นมา หรือคนไข้ที่ป่วยแล้วไม่ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมจนป่วยซ้ำ
- หลังป่วย โครงการบัตรทองทำให้พอป่วยแล้วก็มาโรงพยาบาล ทั้งที่สามารถดูแลตัวเองก่อนได้
ถ้ามองเป็นลำดับขั้น คนไข้ในประเด็นแรกก็อาจต่อด้วยประเด็นที่ 2 ทำให้ ‘คนไข้ล้นโรงพยาบาล’ และขยายต่อเป็น ‘หมอทำงานหนัก’ และ ‘โรงพยาบาลขาดทุน’ อย่างที่หลายคนตั้งข้อสังเกต แต่ในบทความนี้จะยังไม่พูดถึง 2 ประเด็นหลัง เพราะยังมีปัจจัยฝั่งทรัพยากรบุคคลและการเงินการคลังด้วย
เริ่มจากประเด็นที่ 2 โครงการบัตรทองทำให้คนไข้มาใช้บริการโรงพยาบาลเพิ่มขึ้นหรือไม่ จากรายงานการประเมินระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในช่วงทศวรรษแรกของสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) พบว่าอัตราการมาโรงพยาบาลเพิ่มขึ้น โดยระหว่างปี 2547 ถึงปี 2553
- อัตราการใช้บริการแบบผู้ป่วยนอกเพิ่มขึ้นจาก 2.45 ครั้ง/คน/ปี เป็น 3.22 ครั้ง/คน/ปี
- อัตราการใช้บริการแบบผู้ป่วยในเพิ่มขึ้นจาก 0.094 ครั้ง/คน/ปี เป็น 0.116 ครั้ง/คน/ปี
แต่การแปลผลมีข้อจำกัดคือไม่ได้เปรียบเทียบกับช่วงก่อนมีโครงการบัตรทอง (ข้อมูลจากการสำรวจของสำนักงานสถิติแห่งชาติยากต่อการนำมาใช้) นอกจากนี้อัตราการใช้บริการที่เพิ่มขึ้นยังอาจเป็นผลมาจากความกังวลต่อสุขภาพที่เพิ่มขึ้นจากการเข้าถึงข่าวสารมากขึ้น และการเดินทางที่สะดวกมากขึ้นด้วย
ข้อมูลเพิ่มเติมจากรายงานประจำปี 2564 ของสำนักงานหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (สปสช.) ปัจจุบันมีอัตราการใช้บริการแบบผู้ป่วยนอก 3.437 ครั้ง/คน/ปี และแบบผู้ป่วยใน 0.122 ครั้ง/คน/ปี ทั้งนี้ ค่านี้เป็นค่าเฉลี่ยของผู้มีสิทธิ์ทั้งหมด บางคนอาจไม่ได้มาใช้สิทธิ์ และบางคนก็อาจมาใช้สิทธิ์มากกว่านี้
ปฏิเสธไม่ได้ว่าโครงการบัตรทองทำให้คนไข้เข้าถึงการรักษาได้ง่ายขึ้น แต่ขณะเดียวกันคนไข้ก็ได้รับการรักษาที่จำเป็นมากขึ้นเช่นกัน โดยจากการสำรวจในปี 2553 พบว่าความจำเป็นที่ไม่ได้รับการตอบสนองด้านสุขภาพ (Unmet health need) ต่ำมากใกล้เคียงกับประเทศที่มีรายได้สูง (OECD)
โดยประชาชนสิทธิ์บัตรทองมีความจำเป็นที่ไม่ได้รับการตอบสนองแบบผู้ป่วยนอก และผู้ป่วยในเท่ากับ 1.61% และ 0.45% ในขณะที่สิทธิ์ข้าราชการเท่ากับ 0.80% และ 0.26% ตามลำดับ นั่นคือโครงการบัตรทองยังลดช่องว่างระหว่างสิทธิ์การรักษาในประเทศด้วย
สำหรับประเด็นที่ 1 โครงการบัตรทองทำให้คนไข้ไม่ดูแลตัวเองหรือไม่ จากงานวิจัยผลของโครงการบัตรทองต่อพฤติกรรมเสี่ยงของนักวิจัยต่างชาติและมหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์โดยใช้แบบจำลองทางคณิตศาสตร์ที่ตีพิมพ์ในวารสาร Health Economics, Policy and Law เมื่อปี 2558 พบว่า
- สิทธิ์บัตรทองไม่เพิ่มพฤติกรรมเสี่ยง (การสูบบุหรี่ การดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ การดื่มแล้วขับรถ) และไม่ลดพฤติกรรมการป้องกัน (การตรวจสุขภาพประจำปี) เมื่อเทียบกับสิทธิ์ข้าราชการและประกันสังคม
นอกจากนี้ยังพบว่าสิทธิ์บัตรทองทำให้การตรวจสุขภาพประจำปีเพิ่มขึ้น โดยเฉพาะผู้หญิง ส่วนอัตราการมาโรงพยาบาลในงานวิจัยนี้สอดคล้องกับรายงานที่กล่าวไปข้างต้น ว่าอัตราการนอนโรงพยาบาลเพิ่มขึ้นมากกว่า 2% และอัตราการมาตรวจแบบผู้ป่วยนอกเพิ่มขึ้น 13%
ความจริงแล้วโครงการบัตรทองยังให้ความสำคัญกับการป้องกันโรคหรือ ‘สร้างนำซ่อม’ โรงพยาบาลและองค์การปกครองส่วนท้องถิ่นสามารถของบประมาณจาก สปสช. มาดำเนินโครงการส่งเสริมสุขภาพในชุมชนได้ รวมถึงการพัฒนาระบบบริการ ‘ปฐมภูมิ’ เพื่อลดความแออัดในโรงพยาบาลด้วย
กล่าวโดยสรุป ปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานที่ยืนยันว่าโครงการบัตรทอง ทำให้คนไข้ ‘ไม่ดูแลตัวเอง’ หมออาจสังเกตว่าคนไข้ไม่ดูแลตัวเองหรือไม่ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม แต่นั่นก็ไม่ใช่ผลจากการที่เขาใช้สิทธิ์บัตรทอง หรือข้อสังเกตนี้อาจเป็นจริงใน ‘ระดับบุคคล’ แต่ใน ‘ระดับประชากร’ ไม่เป็นเช่นนั้น
ส่วนโครงการบัตรทองทำให้คนไข้ ‘เข้าถึงบริการ’ มากขึ้นจริง ซึ่งถ้าการบริหารทรัพยากรบุคคลไม่เหมาะสมก็จะทำให้หมอ (พยาบาล เภสัชฯ ฯลฯ) รู้สึกว่างานหนัก และจะต้องแยกว่าเป็นบริการที่ ‘จำเป็น’ หรือ ‘ไม่จำเป็น’ ซึ่งต้องมีนโยบายหรือมาตรการลดการเข้าถึงบริการที่ไม่จำเป็นลง
สำหรับผม เมื่อได้กลับมาทบทวนในประเด็นนี้อีกครั้ง คิดว่าน่าจะ ‘มูฟออน’ ก้าวข้ามสมมติฐานนี้ได้ (แต่ถ้ามีงานวิจัยสนับสนุนเพิ่มเติมจะดีมาก) แล้วค้นหาแรงจูงใจอื่นๆ ที่ทำให้คนไข้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และปรับปรุงข้อเสียอื่นๆ ของโครงการบัตรทองและสิทธิ์การรักษาต่างๆ ให้มีความยั่งยืน
อ้างอิง:
- การประเมินระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในช่วงทศวรรษแรก 2544-2553 https://kb.hsri.or.th/dspace/handle/11228/3462
- รายงานประจำปี 2564 https://www.nhso.go.th/operating_results/50
- The impact of Universal Health Coverage on health care consumption and risky behaviours: evidence from Thailand https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25116081/
- Health systems development in Thailand: a solid platform for successful implementation of universal health coverage https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)30198-3/fulltext
