ทำไมแคนาดา-เยอรมนี ต้องระงับการฉีดวัคซีน AstraZeneca ‘ในผู้ใหญ่’ รู้จักภาวะ VIPIT ลิ่มเลือดอุดตันและเกล็ดเลือดต่ำจากวัคซีน

เมื่อวันจันทร์ที่ผ่านมา (29 มีนาคม 2564) คณะกรรมการที่ปรึกษาด้านการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคของแคนาดา ได้ออกคำแนะนำว่า ไม่ให้ฉีดวัคซีน AstraZeneca ในผู้ใหญ่ที่อายุต่ำกว่า 55 ปี เนื่องจากมีรายงานภาวะ VIPIT ในผู้ที่ได้รับวัคซีนที่ยุโรป

และล่าสุด เยอรมนีก็ประกาศให้ฉีดวัคซีนนี้เฉพาะในผู้ที่มีอายุมากกว่า 60 ปีขึ้นไป ด้วยเหตุผลเดียวกัน หลายคนน่าจะสงสัยว่าภาวะ VIPIT คืออะไร คำแนะนำดังกล่าวมีเหตุผลอย่างไร แล้วผู้ที่จะได้รับวัคซีน AstraZeneca ในไทยควรตัดสินใจอย่างไรก่อนรับวัคซีนนี้?

ภาวะ VIPIT คืออะไร

VIPIT ย่อมาจาก Vaccine-induced Prothrombotic Immune Thrombocytopenia ถ้าแปลทีละตัวย่อ คือ

Vaccine-induced ที่เกิดจากวัคซีน
Prothrombotic กระตุ้นให้เกิดการสร้างลิ่มเลือด
Immune ภูมิคุ้มกัน
Thrombocytopenia ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ

จะได้ว่าเป็น ‘ภาวะลิ่มเลือดอุดตันร่วมกับภาวะเกล็ดเลือดต่ำจากวัคซีน’ ซึ่งหลอดเลือดที่มีรายงานว่าอุดตันในขณะนี้เป็นหลอดเลือดดำในสมอง หรือ Cerebral venous thrombosis โดยเกิดขึ้นหลังจากฉีดวัคซีนไปแล้ว 4-16 วัน พบทั้งในผู้ชายและผู้หญิง แต่ผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นผู้หญิงอายุน้อยกว่า 55 ปี

กลไกการเกิดภาวะนี้เชื่อว่าเป็นผลมาจาก Antibody หรือ ‘ภูมิคุ้มกัน’ ของร่างกายไปกระตุ้น ‘เกล็ดเลือด’ ให้เกิดการรวมตัวกันกลายเป็น ‘ลิ่มเลือด’ ขึ้นมา แล้วไปอุดตันเส้นเลือด ส่วนปริมาณเกล็ดเลือดในร่างกายลดลง เพราะถูกใช้ไปในกระบวนการสร้างลิ่มเลือดดังกล่าว

คล้ายกับภาวะ HIT (Heparin-induced thrombocytopenia) ซึ่งเป็นภาวะเกล็ดเลือดต่ำจากเฮพาริน ซึ่งเป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดหนึ่ง สำหรับกลไกที่ชัดเจนยังอยู่ระหว่างการศึกษา แต่จนถึงปัจจุบันยังไม่พบปัจจัยเสี่ยงอื่นในผู้ป่วยที่มีภาวะ VIPIT และไม่พบในผู้ที่ได้รับวัคซีนชนิดอื่น

ข้อมูลจากองค์การยาแห่งสหภาพยุโรป (European Medicines Agency) ณ วันที่ 18 มีนาคม 2564 พบภาวะ VIPIT ประมาณ 1 รายต่อผู้ที่ได้รับวัคซีน 1,000,000 คน แต่ข้อมูลจากสถาบัน Paul-Ehrlich เยอรมนี รายงานอุบัติการณ์สูงกว่าคือ 1 รายต่อ 100,000 คน โดยสำนักข่าว Reuters (30 มีนาคม 2564) ระบุว่า สถาบันนี้รายงานผู้ป่วยภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดำในสมองทั้งหมด 31 ราย ในจำนวนนี้ 19 รายมีภาวะเกล็ดเลือดต่ำ ทั้งหมดเป็นผู้หญิงอายุระหว่าง 20-63 ปี ยกเว้นผู้ชาย 2 ราย อายุ 36 และ 57 ปี

ในขณะที่มีอัตราป่วยตายสูงถึง 40% แต่ตัวเลขอาจลดลงกว่านี้ถ้าแพทย์สามารถวินิจฉัยและรักษาได้ทันท่วงที เพราะแนวทางการรักษาเหมือนภาวะ HIT ด้วยการให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดอื่นที่ไม่ใช่เฮพาริน เช่น Fondaparinux (ยานี้อยู่ในบัญชียาหลักฯ ของไทย)

เหตุผลของคำ (ไม่) แนะนำในแคนาดา

คำแนะนำในการฉีดวัคซีน AstraZeneca ในแคนาดาในขณะนี้คือ ‘ไม่ควรใช้ในผู้ใหญ่อายุต่ำกว่า 55 ปี’ โดยคณะกรรมการที่ปรึกษาด้านการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค (NACI) ให้เหตุผลว่าถึงแม้ภาวะ VIPIT จะพบไม่บ่อย แต่มีความรุนแรง และมีคำอธิบายเชิงสาเหตุที่เป็นไปได้

เมื่อเปรียบเทียบประโยชน์/โทษ กับโอกาสที่จะเสียชีวิตจากโควิด-19 ในแต่ละช่วงอายุแล้ว (อัตราป่วยตายในผู้ใหญ่อายุต่ำกว่า 60 ปี น้อยกว่า 1%) ร่วมกับคำนึงถึงวัคซีนอื่นที่มีอยู่ในแคนาดา เช่น วัคซีน mRNA และเพื่อระมัดระวังไว้ก่อนในระหว่างที่ยังอยู่ระหว่างการสอบสวนสาเหตุ

จะเห็นว่าปัจจัยหนึ่งที่ทำให้แคนาดาตัดสินใจเช่นนี้ได้ก็เพราะ ‘การกระจายความเสี่ยง’ ในการจองวัคซีน ได้แก่ Pfizer (76 ล้านโดส), Moderna (44 ล้านโดส) AstraZeneca (22 ล้านโดส) และอื่นๆ เมื่อวัคซีนของบริษัทหนึ่งเกิดปัญหาก็สามารถระงับการฉีดได้โดยไม่กระทบกับแผนของประเทศ

อย่างไรก็ตาม ในข้อสรุปของคณะที่ปรึกษาด้านโควิด-19 ของรัฐออนแทรีโอที่ NACI อ้างถึง (และเฟซบุ๊กของแพทย์ไทยหลายท่านอ้างถึงแนวทางการรักษาภาวะนี้) กลับให้ความเห็นว่า วัคซีนมีประโยชน์ในการป้องกันโรคมากกว่าความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้นหลังฉีดวัคซีน รวมถึงวัคซีน Covishield (วัคซีน AstraZeneca ที่ผลิตในอินเดีย แคนาดาจอง 2 ล้านโดส) โดยย้ำว่า มีผู้เสียชีวิตจากโควิด-19 ในแคนาดามากกว่า 15,000 ราย ผู้ป่วย 1 ใน 100 รายจะต้องรักษาในห้องไอซียู และโควิด-19 ก็มีภาวะแทรกซ้อน ทำให้เกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันได้ในผู้ป่วยที่ต้องนอนโรงพยาบาล 1 ใน 5 ราย

การฉีดวัคซีน AstraZeneca ในประเทศไทย

สำหรับไทย วัคซีน AstraZeneca ถือเป็นวัคซีนหลักมากกว่า 95% ของยอดจองวัคซีนทั้งหมด ซึ่งปัจจุบันนำเข้ามาในประเทศแล้วประมาณ 1 แสนโดส และ พล.อ. ประยุทธ์ จันทร์โอชา นายกรัฐมนตรี ได้รับการฉีดวัคซีนของบริษัทนี้เป็นเข็มแรกของไทยเมื่อวันที่ 16 มีนาคมที่ผ่านมา

ตามข้อบ่งใช้ในเอกสารกำกับยาที่ได้รับการขึ้นทะเบียนในไทยระบุว่า ให้ใช้ในผู้ที่มีอายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไป ขณะนี้ยังไม่มีคำแนะนำเกี่ยวกับภาวะ VIPIT เพิ่มเติม แต่เนื่องจากช่วงนี้ยังมีการกระจายวัคซีน Sinovac อยู่ วัคซีน AstraZeneca จึงถูกจัดสรรให้กับผู้ที่มีอายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไปเท่านั้น

ผู้ที่ได้รับวัคซีนของบริษัทนี้ไปแล้วหรือกำลังจะได้รับจึงถือว่ามีความปลอดภัยตามคำแนะนำของแคนาดาอยู่ แต่ในอีก 2 เดือนข้างหน้าจะมีวัคซีน AstraZeneca กระจายมากขึ้น ผู้ที่จะได้รับวัคซีนในไทยควรตัดสินใจอย่างไร? ผมขอลำดับความเห็นของผม 3 ข้ออย่างนี้ครับ

ถึงแม้จะผ่านการทดลองเฟส 1-3 ซึ่งยืนยันความปลอดภัยและประสิทธิภาพมาแล้ว แต่เมื่อมีการนำมาใช้กับประชากรจำนวนมาก ก็ยังมีการติดตามความปลอดภัยอยู่ จึงอาจตรวจพบผลข้างเคียงที่ยังไม่เคยมีรายงานมาก่อน ทั้งนี้ ก็เพื่อให้มีการสอบสวนสาเหตุที่แท้จริง
การฉีดวัคซีนโควิด-19 เป็นไปตามความสมัครใจ ประชาชนควรได้รับการให้ข้อมูลเกี่ยวกับประโยชน์/ความเสี่ยงของวัคซีนอย่างครบถ้วน โดยประโยชน์ของวัคซีนมีตั้งแต่ระดับ ‘ปัจเจกบุคคล’ คือลดป่วยลดตาย จนถึงระดับ ‘การฉีดวัคซีนเพื่อชาติ’ คือการฉีดวัคซีนเพื่อสร้างภูมิคุ้มกันหมู่
วัคซีนทุกชนิดมีผลข้างเคียง ส่วนใหญ่เป็นผลข้างเคียงไม่รุนแรง ส่วนผลข้างเคียงรุนแรงมีสัดส่วนน้อยมาก (เมื่อเทียบกับสัดส่วนของข่าวที่จะให้ความสนใจมากกว่า) ซึ่งภาวะ VIPIT อยู่ระหว่างสอบสวนว่าเป็นผลมาจากวัคซีนหรือไม่ แต่ถ้าวัคซีนเป็นสาเหตุจริงก็ถือว่ามีความเสี่ยงต่ำมาก

รศ.นพ.นภชาญ เอื้อประเสริฐ แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโลหิตวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ให้ความเห็นผ่านเฟซบุ๊กส่วนตัว เมื่อวันที่ 2 เมษายน ว่ายังแนะนำให้ฉีดวัคซีนโควิด-19 รวมถึงวัคซีน AstraZeneca เพราะมีประโยชน์ต่อส่วนรวมมากกว่า

นอกจากนี้เมื่อเปรียบเทียบกับภาวะ HIT ซึ่งมีโอกาสพบ 1:100-1:1,000 แต่ปัจจุบันก็ยังใช้ยาเฮพารินอยู่ ในขณะที่ VIPIT โอกาสเกิด 1:125,000-1:1,000,000 (น้อยกว่า 1,000 เท่า)

สำหรับผมก็เห็นด้วยว่าถ้าวัคซีนมีประโยชน์มากกว่า ผู้ที่มีความเสี่ยงที่จะติดเชื้อสูง และเมื่อติดเชื้อแล้วจะมีความเสี่ยงต่ออาการรุนแรง ก็ควรได้รับการฉีดวัคซีน ส่วนประชาชนทั่วไปก็ควรฉีดวัคซีนเพื่อสร้างภูมิคุ้มกันหมู่ให้เราสามารถกลับมาดำเนินกิจกรรม/กิจการได้ใกล้เคียงปกติ

ผู้ที่ได้รับวัคซีนแล้วควรสังเกตอาการตนเอง ซึ่งอาการของ VIPIT คือ หายใจเหนื่อย, เจ็บหน้าอก, ขาบวม, ปวดท้องต่อเนื่อง, อาการทางระบบประสาท ได้แก่ ปวดศีรษะรุนแรง หรือสายตามัวขึ้นมาทันที, จุดเลือดออกหรือจ้ำเลือดนอกเหนือบริเวณที่ฉีดวัคซีน ควรรีบไปพบแพทย์

อย่างไรก็ตาม ทั้งแคนาดาและเยอรมนีสามารถเลี่ยงความเสี่ยงจากภาวะ VIPIT ได้ เพราะยังมีวัคซีนของบริษัทอื่นให้ประชาชนฉีดอยู่ อย่างเยอรมนีได้แนะนำผู้ที่มีอายุต่ำกว่า 60 ปีที่ได้รับวัคซีน AstraZeneca ไปแล้ว ให้เปลี่ยนไปฉีดวัคซีนชนิด mRNA เป็นเข็มที่ 2 แทน

พิสูจน์อักษร: ภาวิกา ขันติศรีสกุล

อ้างอิง: