สารพัดปัญหา ‘โมลนูพิราเวียร์’ ยาไม่ขาดแคลนจริงหรือไม่ ทำไมต้องจ่ายแพงกว่าเพื่อนบ้าน

ยาต้านไวรัส ‘โมลนูพิราเวียร์’ เป็นข่าวมาตั้งแต่ปลายเดือนมิถุนายนที่ผ่านมา เมื่อ อนุทิน ชาญวีรกูล รองนายกรัฐมนตรี และรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ป่วยเป็นโควิด และแพทย์จ่ายยาตัวนี้ให้เนื่องจากมีภาวะอ้วน จึงเป็นกลุ่มเสี่ยงต่ออาการรุนแรง แต่ถ้าเปรียบเทียบกับประชาชนทั่วไป อย่างมากก็อาจได้รับยา ‘ฟาวิพิราเวียร์’ ซึ่งไม่มีงานวิจัยรองรับมากนัก

หลังจากนั้นกระทรวงสาธารณสุขก็เริ่มนำยาโมลนูพิราเวียร์ออกมาจ่ายให้กับผู้ป่วยมากขึ้น ซึ่งเป็นไปตามแนวทางการรักษาของกรมการแพทย์ ที่ผู้ป่วยกลุ่มสีเหลืองต้องได้รับยาต้านไวรัส 1 ชนิด ไม่ว่าจะเป็นฟาวิพิราเวียร์, เรมเดซิเวียร์, โมลนูพิราเวียร์ หรือแพกซ์โลวิด เพียงแต่ก่อนหน้านั้นการจ่ายยาโมลนูพิราเวียร์มีเงื่อนไขว่า ผู้ป่วยจะต้องไม่เคยได้รับวัคซีน ทำให้ยานี้ถูกจ่ายออกไปไม่มาก

ประจวบกับช่วงนั้นยาฟาวิพิราเวียร์กำลังขาดแคลนอยู่พอดี ยาโมลนูพิราเวียร์จึงออกมาได้ทันเวลา แต่พอถึงกลางเดือนกรกฎาคม ผู้ป่วยเพิ่มขึ้น ยาโมลนูพิราเวียร์ก็กลับมาขาดแคลน และโรงพยาบาลต้องกลับไปใช้ฟาวิพิราเวียร์เหมือนเดิม ทั้งนี้ ยาโมลนูพิราเวียร์ล็อตแรกที่ประเทศไทยนำเข้ามาเมื่อเดือนมีนาคม 2565 มีจำนวน 50,000 คอร์ส หรือ 2 ล้านเม็ด (คอร์สละ 40 เม็ด) ในราคาประมาณ 10,000 บาทต่อคอร์ส 

ต้นเดือนสิงหาคม 2565 ก็มีข่าวยาโมลนูพิราเวียร์ตลอดสัปดาห์ที่ผ่านมา ทั้งจาก รศ.ดร.เจษฎา เด่นดวงบริพันธ์ คณะวิทยาศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย โพสต์เฟซบุ๊กว่า ต้องซื้อยานี้มาให้กับคนในครอบครัวเอง จนกระทรวงสาธารณสุขออกมาเตือนประชาชนไม่ควรซื้อยากินเอง ในขณะที่ รศ.นพ.ฉันชาย สิทธิพันธุ์ คณบดีคณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ให้สัมภาษณ์ว่า

ยาต้านไวรัสเป็นยาควบคุม ต้องใช้ตามดุลพินิจของแพทย์และข้อบ่งชี้ เพื่อไม่ให้เกิดปัญหาหรือผลกระทบจากการใช้ยาเกินความจำเป็น เช่น ไวรัสกลายพันธุ์ ผู้ป่วยหลายรายไม่มีอาการก็ไม่จำเป็นต้องใช้ยาและหายได้เอง นั่นคือผู้ป่วยโควิดไม่จำเป็นต้องได้รับยาต้านไวรัสทุกราย และควรใช้ยาภายใต้คำแนะนำของแพทย์ แต่อีกประเด็นหนึ่งที่ประชาชนสนใจคือ ยาต้านไวรัส ‘ไม่ขาดแคลน’ จริงหรือไม่ 

เพราะผู้ป่วยกลุ่มสีเหลืองได้รับยา ‘ฟาวิพิราเวียร์’ ทั้งที่แนวทางการรักษาของกรมการแพทย์ในปัจจุบันจัดอันดับให้ ‘โมลนูพิราเวียร์’ เป็นยาที่ควรเลือกใช้เป็นอันดับแรก และข่าวญาติผู้ป่วยกลุ่ม 608 ต้องขวนขวายซื้อยาต้านไวรัสเอง เพราะโรงพยาบาลไม่มียาจ่ายให้ นอกจากนี้ยังมีประเด็นราคายาที่แพงกว่าที่ขายในประเทศเพื่อนบ้านหลายเท่า กระทรวงสาธารณสุขจึงควรสื่อสารให้ประชาชนคลายความสับสนลง

ผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องได้รับยาต้านไวรัสทุกราย

ประเด็นแรก ขอยืนยันตามกระทรวงสาธารณสุขว่า ผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องได้รับยาต้านไวรัสทุกราย โดยแนวทางการรักษาของกรมการแพทย์ฉบับล่าสุด (11 กรกฎาคม 2565) จะแบ่งผู้ป่วยออกเป็น 4 กลุ่ม ได้แก่

• กลุ่มสีเขียว ไม่มีอาการ ไม่จำเป็นต้องได้รับยาต้านไวรัส
• กลุ่มสีเขียว มีอาการเล็กน้อย อาจได้รับยาฟาวิพิราเวียร์ภายใน 5 วันนับตั้งแต่เริ่มมีอาการ
• กลุ่มสีเหลือง เป็นกลุ่มเสี่ยงต่ออาการรุนแรงหรือมีภาวะปอดอักเสบเล็กน้อย ต้องได้รับยาต้านไวรัส 1 ชนิด โดยมีลำดับในการเลือกคือ 

1. โมลนูพิราเวียร์ 
2. เรมเดซิเวียร์ 
3. แพกซ์โลวิด 
4. ฟาวิพิราเวียร์

• กลุ่มสีแดง มีอาการรุนแรง ต้องได้รับยาเรมเดซิเวียร์

ดังนั้นถ้าท่านไม่ใช่ผู้สูงอายุ 60 ปีขึ้นไป สุขภาพแข็งแรง ไม่มีโรคประจำตัว (ไม่ใช่กลุ่ม 608) ไม่จำเป็นต้องรับประทานยาต้านไวรัส และสามารถรักษาตามอาการที่บ้านได้ นั่นคือไม่จำเป็นต้องไปโรงพยาบาล หากมียาลดไข้/แก้ไออยู่ที่บ้านแล้ว เพียงแต่ยังต้องแยกกักตัว 7+3 วันอยู่ (กักตัวที่บ้าน 7 วัน + อีก 3 วันสามารถไปเรียน/ทำงานได้โดยสวมหน้ากากและเว้นระยะห่างอย่างเคร่งครัด)

แต่ถ้าญาติของท่านเป็นกลุ่ม 608 จะถือว่าเป็นผู้ป่วยสีเหลือง จำเป็นต้องได้รับยาต้านไวรัส โดยยาที่ควรได้รับคือโมลนูพิราเวียร์ เพราะมีงานวิจัยรองรับว่าลดป่วยรุนแรงได้ 30% ส่วนฟาวิพิราเวียร์ไม่มีงานวิจัยรองรับว่าลดป่วยรุนแรงได้ แต่มีงานวิจัยในผู้ป่วยกลุ่มสีเขียวที่พบว่าลดระยะเวลาของอาการได้ (หายป่วยเร็วขึ้น) ยานี้จึงถูกจัดลำดับการเลือกใช้ไว้เป็นชนิดสุดท้าย

เมื่อกรมการแพทย์ปรับปรุงแนวทางการรักษาเป็นเช่นนี้แล้ว ประเทศไทยจะต้องลดการผลิตยาฟาวิพิราเวียร์ ซึ่งแน่นอนว่าหน่วยงานที่ได้รับผลกระทบโดยตรงคือองค์การเภสัชกรรม (อภ.) ที่ผลิตยานี้ได้เอง และเพิ่มการนำเข้าโมลนูพิราเวียร์หรือแพกซ์โลวิดเข้ามาใช้แทน ซึ่งรัฐบาลจะต้องเจรจากับบริษัทผู้ผลิตหรือนำเข้าให้ราคายาถูกลง หรือจะเปิดให้เอกชนนำเข้ายานี้นอกจาก อภ. หรือไม่

ยาต้านไวรัสควรใช้ภายใต้คำแนะนำของแพทย์

การใช้ยาทุกชนิดต้องสมเหตุสมผล ก่อนจ่ายยาแพทย์จะต้องคำนึงถึงข้อบ่งชี้ (ใช้ยาเมื่อมีความจำเป็น), ประสิทธิผล (เป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วยอย่างแท้จริง), ความเสี่ยง (ความปลอดภัยของผู้ป่วยเป็นสำคัญ), ค่าใช้จ่าย (ใช้ยาอย่างพอเพียงและคุ้มค่า) และใช้ยาตามมาตรฐานวิชาการ เช่น ถูกขนาด ถูกวิธี ความถี่ และระยะเวลาเหมาะสม ดังนั้นผู้ป่วยจึงควรใช้ยาภายใต้คำแนะนำของแพทย์

ยาต้านไวรัสแต่ละชนิดมีข้อห้ามใช้แตกต่างกัน ดังนี้

• ยาโมลนูพิราเวียร์: ใช้ในผู้ที่มีอายุ 18 ปีขึ้นไป ห้ามใช้ในเด็ก หญิงตั้งครรภ์ และหญิงให้นมบุตร
• ยาแพกซ์โลวิด: ใช้ในผู้ที่มีอายุ 18 ปีขึ้นไป ห้ามใช้ในเด็ก หญิงตั้งครรภ์ และหญิงให้นมบุตร รวมทั้งห้ามใช้ร่วมกับยาบางชนิด เช่น กลุ่มเออร์กอต (Ergot) หรือกลุ่มสแตติน (Statin) 
• ยาฟาร์วิพิราเวียร์: ใช้ในเด็ก และอาจใช้ในหญิงตั้งครรภ์ไตรมาส 2-3 ได้

ผู้ป่วยไม่ควรซื้อยาต้านไวรัสกินเอง เพราะเสี่ยงต่อ ‘ยาปลอม’ ทำให้เสียโอกาสในการรักษา อาจมีอันตรายจากสารปนเปื้อน และความจริงแล้วถ้าผู้ป่วยไปรับการรักษาตามสิทธิและมีความจำเป็นต้องใช้ยา แพทย์ก็จะจ่ายยาให้โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย ดังนั้นเมื่อเป็นเช่นนี้กระทรวงสาธารณสุขจะต้องจัดหายาต้านไวรัสให้เพียงพอ และโรงพยาบาลต้องเร่งรัดกระทรวงเพื่อให้ได้รับยาเพียงพอกับผู้ป่วยจริง

ส่วนความกังวลเรื่องไวรัสกลายพันธุ์ ศ.นพ.มานพ พิทักษ์ภากร คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล อธิบายผ่าน Twitter ว่า เท่าที่มีการศึกษาในห้องแล็บยังไม่พบว่ายานี้เร่งการกลายพันธุ์ของไวรัสจนเกิดสายพันธุ์ใหม่ เพราะเชื้อที่โดนยายับยั้งมักเกิดการกลายพันธุ์สูงมากจนอยู่ไม่ได้และตายไปเอง แต่ยังขาดข้อมูลการใช้จริงเป็นวงกว้างและระยะเวลานานพอที่จะฟันธง ดังนั้นคงต้องติดตามไปก่อน

ยาต้านไวรัส ‘ไม่ขาดแคลน’ จริงหรือไม่

ถ้าโรงพยาบาลมียาเพียงพอก็น่าจะจ่ายยาโมลนูพิราเวียร์ก่อน ตามแนวทางการรักษาของกรมการแพทย์ แต่ช่วงปลายเดือนกรกฎาคม-ต้นเดือนสิงหาคมที่ผ่านมา แหล่งข่าวระบุว่า ยาโมลนูพิราเวียร์ขาดแคลน ทำให้แพทย์ต้องกลับไปจ่ายยาฟาวิพิราเวียร์แทนเหมือนเดิม ประเด็นนี้เพจ ‘ชมรมแพทย์ชนบท’ ยืนยันว่ายานี้ขาดแคลนจริง แต่กระทรวงสาธารณสุขยืนยันมาตลอดว่ายาไม่ขาดแคลน

เมื่อวันที่ 15 กรกฎาคม 2565 องค์การเภสัชกรรมชี้แจงว่า ได้สำรองยาฟาวิพิราเวียร์ เพื่อรองรับสถานการณ์การระบาดจำนวน 25 ล้านเม็ด และกระจายตามการจัดสรรให้กับหน่วยบริการแม่ข่ายอย่างต่อเนื่องทุกวัน ไม่เว้นวันหยุด จัดส่งแล้ว 3.7 ล้านเม็ด ส่วนที่เหลืออีก 21.3 ล้านเม็ด ทยอยส่งมอบได้ตั้งแต่วันที่ 17 กรกฎาคมเป็นต้นไป รวมถึงสั่งซื้อวัตถุดิบเพิ่มให้สอดคล้องกับความต้องการที่เพิ่มขึ้น

นอกจากนี้ยังดำเนินการจัดหายาโมลนูพิราเวียร์จำนวน 5 ล้านเม็ด และส่งมอบให้สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขแล้ว 2 ล้านเม็ด ส่วนที่เหลืออีก 3 ล้านแคปซูลอยู่ระหว่างจัดหา คาดว่าจะส่งมอบได้ไม่เกินปลายเดือนกรกฎาคม นั่นคือในภาพรวมยาอาจไม่ได้ขาดแคลน แต่ในโรงพยาบาลที่ให้บริการผู้ป่วยอาจได้รับยาไม่สม่ำเสมอ และต้องมีการศึกษาว่าปริมาณยาเพียงพอกับจำนวนผู้ป่วยจริงหรือไม่

ด้าน นพ.ธงชัย กีรติหัตถยากร รองปลัดกระทรวงสาธารณสุข ชี้แจงเมื่อวันที่ 4 สิงหาคม 2565 ว่า มีการจัดหาและกระจายยาไปยังทุกจังหวัดอย่างเพียงพอ โดยตั้งแต่เดือนมกราคม-กรกฎาคมที่ผ่านมา กระทรวงสาธารณสุขสนับสนุนยาให้ทั้งโรงพยาบาลรัฐและเอกชนทั่วประเทศเป็นยาฟาวิพิราเวียร์ 265.5 ล้านเม็ด ยาโมลนูพิราเวียร์ 12 ล้านเม็ด และยาเรมเดซิเวียร์ 375,210 ขวด 

และ ณ วันที่ 3 สิงหาคม 2565 มียาคงคลังในพื้นที่คือยาฟาวิพิราเวียร์และโมลนูพิราเวียร์รวม 11.2 ล้านเม็ด และยังมีสำรองที่ส่วนกลางอีกกว่า 2 ล้านเม็ด โดยปัจจุบันอัตราการใช้ยาเพียงพอต่อการใช้มากกว่า 14 วัน นอกจากนี้ยังอยู่ระหว่างจัดซื้อเพิ่มเติมคือฟาวิพิราเวียร์ 10 ล้านเม็ด โมลนูพิราเวียร์ 20 ล้านเม็ด และเรมเดซิเวียร์ 80,000 ขวด แสดงว่าในอนาคตน่าจะใช้ยาโมลนูพิราเวียร์เป็นหลัก

ทำไมยาโมลนูพิราเวียร์ในไทยถึงแพงกว่าเพื่อนบ้าน

ค่าใช้จ่ายก็เป็นเรื่องที่ควรคำนึงถึงในการใช้ยาอย่างสมเหตุสมผล ยาโมลนูพิราเวียร์ล็อตแรกที่ประเทศไทยนำเข้ามามีราคาประมาณ 10,000 บาทต่อคอร์ส แพงกว่าฟาวิพิราเวียร์และเรมเดซิเวียร์ซึ่งอยู่ที่ 800 และ 1,512 บาท ตามลำดับ และใกล้เคียงกับแพกซ์โลวิด ในแง่ของความคุ้มค่า ยาแพกซ์โลวิดน่าจะคุ้มค่ากว่า เพราะมีประสิทธิผลลดป่วยรุนแรงได้ประมาณ 90%

ส่วนถ้าเปรียบเทียบเฉพาะยาโมลนูพิราเวียร์ อ้างอิงจากสำนักข่าว Hfocus ต้นทุนการผลิตของยานี้ไม่ควรเกิน 600 บาทต่อคอร์ส สอดคล้องกับที่อินเดีย ซึ่งได้รับสิทธิบัตรจากบริษัทเมอร์คผลิตในราคา 400-500 บาทต่อคอร์ส และจากโพสต์ของผู้ใช้เฟซบุ๊กรายหนึ่งที่ซื้อยาโมลนูพิราเวียร์จากลาวในราคา 750 บาท ดังนั้นราคาที่ประเทศไทยนำเข้าจึงถือว่าแพงกว่าเพื่อนบ้านหลายเท่า

แต่ในช่วงหลังกระทรวงสาธารณสุขนำเข้ายาโมลนูพิราเวียร์จากอินเดีย จึงควรชี้แจงในประเด็นใหม่อีกครั้งว่าราคายาเท่าไร และมีความเป็นไปได้หรือไม่ที่ไทยจะผลิตยานี้ใช้เอง ทั้งนี้ เมื่อปลายปี 2564 บริษัทเมอร์คได้มอบสิทธิบัตรให้ประเทศรายได้ต่ำ-ปานกลางทั่วโลกผลิตยาได้เอง เช่น สปป.ลาว, กัมพูชา, เวียดนาม และอินโดนีเซีย ทำให้ราคายาในประเทศเหล่านี้ถูกกว่าที่ประเทศไทยนำเข้า

ล่าสุดเมื่อวันที่ 4 สิงหาคมที่ผ่านมา กระทรวงสาธารณสุขแถลงข่าวการจับกุมเครือข่ายลักลอบขายยาต้านไวรัสรักษาโรคโควิด 3 ราย รวม 2,300 กล่อง ประมาณ 80,000 เม็ด มูลค่ามากกว่า 10 ล้านบาท สะท้อนให้เห็นถึงปัญหาการเข้าถึงยาต้านไวรัสของประชาชน ซึ่งอาจเกิดจากความรู้และความเข้าใจเกี่ยวกับการรักษาโควิดที่ไม่ถูกต้อง หรือประชาชนรู้ว่ามีความจำเป็นต้องใช้ แต่โรงพยาบาลขาดแคลนยาก็เป็นได้

อ้างอิง:

• แนวทางเวชปฏิบัติ การวินิจฉัย ดูแลรักษา และป้องกันการติดเชื้อในโรงพยาบาล กรณีโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) สำหรับแพทย์และบุคลากรสาธารณสุข ฉบับปรับปรุง วันที่ 11 กรกฎาคม 2565: https://covid19.dms.go.th/Content/Select_Landding_page?contentId=175 
• เปิดข้อเปรียบเทียบ ‘ยาโควิด-19 ในไทย’ พร้อมค่าใช้จ่ายยาแต่ละชนิด(ผู้ป่วยไม่ต้องจ่าย): https://www.hfocus.org/content/2022/03/24749 
• ดราม่า! อ.เจษฎา ซื้อยา ‘โมลนูพิราเวียร์’ จาก ตปท. ด้าน นพ.ฉันชาย ติง ไม่ควรซื้อทานเอง: https://ch3plus.com/news/social/ruangden/303890 
• สธ. จ่อแถลงจับกุมขายยา ‘โมลนูพิราเวียร์’ เถื่อน!  4 ส.ค. นี้ ย้ำ! ไม่ใช่ทุกคนป่วยต้องได้รับยาต้านไวรัส: https://www.hfocus.org/content/2022/08/25687 
• ไขปมยาโมลนูพิราเวียร์แพง คอร์สละหมื่น ภาคเอกชนจี้ รัฐบาลตรวจสอบการจดสิทธิบัตรนำเข้า-ผลิต: https://www.hfocus.org/content/2022/04/24958 
• องค์การเภสัชกรรม (จีพีโอ) จัดส่งยาฟาวิพิราเวียร์สู่หน่วยบริการแม่ข่ายตามการจัดสรรของศูนย์ PHEOC จำนวน 25 ล้านเม็ด อย่างต่อเนื่องทุกวัน ไม่เว้นวันหยุด: https://pr.moph.go.th/?url=pr/detail/2/02/176344/ 
• สธ. เผย จัดหาและกระจายยารักษาโควิดไปทั่วประเทศอย่างเพียงพอ: https://pr.moph.go.th/?url=pr/detail/2/04/177039/ 
• สธ. ร่วม บก.ปคบ. แถลงจับกุมยาต้านไวรัสโควิดเถื่อน! มูลค่า 10 ล้านบาท: https://www.hfocus.org/content/2022/08/25691 
• MOLNUPIRAVIR (MOL): https://medicinespatentpool.org/licence-post/molnupiravir-mol