สถานที่ที่คนหนาแน่นเป็นสถานที่เสี่ยงของโควิด-19 ทั้งโอกาสในการได้รับเชื้อเพราะอาจมีผู้ป่วยปะปนอยู่จำนวนมากกว่า และโอกาสในการแพร่เชื้อต่อเพราะมีการสัมผัสใกล้ชิดกันง่ายกว่าสถานที่อื่น 

สถานบันเทิงและสนามกีฬาจึงกลายเป็นสถานที่เกิดการระบาดของโควิด-19 จนต้องมีการสั่งปิดชั่วคราว แต่ยังมีอีกหลายสถานที่ที่มีคนอยู่จำนวนมาก แต่ไม่สามารถปิดทำการได้ เช่น เรือนจำ สถานรับเลี้ยงเด็กกำพร้า และบ้านพักคนชรา

สถานดูแลระยะยาว

ในสถานดูแลระยะยาว (Long-term Care Facility) แห่งหนึ่งในเขตคิง รัฐวอชิงตัน สหรัฐอเมริกา เมื่อวันที่ 19 กุมภาพันธ์ 2563 คุณยายวัย 73 ปี มีโรคประจำตัวเป็นเบาหวานที่รักษาด้วยการฉีดอินซูลิน อ้วน โรคไตเรื้อรัง ความดันโลหิตสูง โรคหลอดเลือดหัวใจ เริ่มมีอาการไข้ ไอ และหายใจลำบากจนต้องให้ออกซิเจนชดเชย (ที่สถานดูแลฯ มีแพทย์และพยาบาล) ต่อมาในวันที่ 24 กุมภาพันธ์ มีอาการเหนื่อยมากขึ้น จึงถูกย้ายไปยังโรงพยาบาลในพื้นที่

แรกรับมีไข้สูง 39.6 องศาเซลเซียส หัวใจเต้นเร็ว หายใจถี่ และมีระดับออกซิเจนในเลือดต่ำ 83% (ปกติต้อง 95% ขึ้นไป) ถึงแม้จะได้รับการให้ออกซิเจนด้วยเครื่อง BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) แล้ว แต่คุณยายยังเหนื่อยมากอยู่ ในวันถัดมาแพทย์จึงต้องช่วยเหลือด้วยการใส่ท่อช่วยหายใจ ภาพสแกนคอมพิวเตอร์ปอดแสดงให้เห็นถึงภาวะปอดอักเสบทั้งสองข้าง โดยที่คุณยายไม่เคยไปเที่ยวหรือสัมผัสกับผู้ป่วยโควิด-19 มาก่อน

ช่วงนั้นศูนย์ควบคุมและป้องกันโรค (CDC) แห่งสหรัฐอเมริกาเพิ่งปรับปรุงเกณฑ์การส่งตรวจวินิจฉัยโควิด-19 พอดี โดยถ้าผู้ป่วยที่มีอาการปอดอักเสบรุนแรงที่หาสาเหตุไม่ได้จะต้องส่งตัวอย่างตรวจหาเชื้อ SARS-CoV-2 ด้วย ซึ่งกรณีของคุณยาย โรงพยาบาลได้ส่งตรวจหาไวรัสก่อโรคในระบบทางเดินหายใจ (Multiplex Viral Respiratory Panel) และการเพาะเชื้อแบคทีเรียแล้วกลับไม่พบเชื้อใดเลย แพทย์จึงส่งตัวอย่างของคุณยายไปตรวจในวันที่ 27 กุมภาพันธ์

และผลการตรวจกลับมาในวันที่ 28 กุมภาพันธ์ว่าเป็น ‘บวก’

โดยจนถึงวันดังกล่าว ในเขตคิงมีผู้ป่วยโควิด-19 เพียง 4 ราย คือ 1 รายที่มีประวัติเดินทางกลับมาจากพื้นที่เสี่ยง อีก 3 รายเป็นผู้ป่วยที่นอนรักษาในโรงพยาบาล ซึ่งหนึ่งในนั้นคือคุณยาย และอีก 1 คนเป็นเจ้าหน้าที่ ดังนั้นผู้ที่พักในสถานดูแลฯ และเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องกับคุณยาย รวมถึงผู้ที่เข้ามาเยี่ยมทั้งหมดจึงถูกติดตาม พบว่าอย่างน้อย 45 รายที่มีอาการทางระบบทางเดินหายใจ และทั้งหมดถูกกักโรค (Quarantine) หรือแยกโรค (Isolation)

การสอบสวนโรคยังได้ขยายไปถึงสถานดูแลฯ แห่งอื่นในเขตคิงด้วยการส่งแบบสอบถามทางอีเมลและระบบที่ใช้ติดตามกลุ่มก้อนผู้ป่วยที่มีอาการคล้ายโรคไข้หวัดใหญ่อยู่เดิม หากพบผู้ป่วยตั้งแต่ 2 รายขึ้นไปภายใน 72 ชั่วโมงก็จะมีการโทรสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับการควบคุมการติดเชื้อและความพร้อมของชุดป้องกันตัว (PPE) จากนั้นจะมีทีมสอบสวนโรคลงเก็บตัวอย่างจากผู้ป่วยเหล่านั้นไปตรวจยืนยันว่าป่วยเป็นโควิด-19 หรือไม่

ผลการสอบสวนโรค

จนถึงวันที่ 18 มีนาคม 2563 (ประมาณ 2 สัปดาห์หลังจากวินิจฉัยคุณยายได้) พบผู้ป่วยโควิด-19 ทั้งหมด 167 คนที่มีความเชื่อมโยงกับสถานดูแลฯ แห่งนี้ โดย 144 คนอาศัยในเขตคิง ส่วนอีก 23 คนอาศัยในเขตสโนโฮมิช 

แบ่งเป็นผู้ที่พักในสถานดูแลฯ 101 คน เจ้าหน้าที่ที่ดูแล 50 คน และผู้ที่เข้ามาเยี่ยม 16 คน โดยมีตั้งแต่ไม่ปรากฏอาการ 7 คน อาการเล็กน้อย ไม่ต้องนอนโรงพยาบาล จนถึงอาการรุนแรง ซึ่งมีผู้เสียชีวิตรวม 35 คน

ผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นผู้หญิง 67.1% ค่ามัธยฐานอายุในกลุ่มผู้ที่พักอยู่ในสถานดูแลฯ กลุ่มผู้ที่เข้ามาเยี่ยม และกลุ่มเจ้าหน้าที่ เท่ากับ 83 ปี (ระหว่าง 51-100 ปี), 62.5 ปี (ระหว่าง 52-88 ปี) และ 43.5 ปี (ระหว่าง 21-79 ปี) สัมพันธ์กับอัตราป่วยตายเท่ากับ 33.7 และ 6.2% ในขณะที่ยังไม่มีเจ้าหน้าที่เสียชีวิต ตามลำดับ 

นอกจากนี้กลุ่มผู้ที่พักอยู่ในสถานดูแลฯ ยังมีโรคประจำตัว เช่น ความดันโลหิตสูง โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคไต โรคเบาหวาน โรคปอด และโรคอ้วน

แสดงให้เห็นว่าปัจจัยที่มีผลต่อการเสียชีวิตคืออายุและโรคประจำตัว

ส่วนเจ้าหน้าที่ที่ป่วยประกอบด้วย นักกายภาพ ผู้ช่วยนักบำบัด นักฝึกพูด แม่บ้านทำความสะอาด ช่างซ่อมบำรุง พยาบาล ผู้ช่วยพยาบาล เจ้าหน้าที่ประชาสัมพันธ์ แพทย์ และผู้ดูแลผู้ป่วย เรียกได้ว่าครบทุกแผนกเลยทีเดียว

จากการขยายผลการสอบสวนและการเฝ้าระวังไปถึงสถานดูแลฯ อื่นก็พบว่า 30 สถานดูแลฯ ทั้งบ้านพักผู้สูงอายุ (Assisted Living) และศูนย์ดูแลผู้สูงอายุ (Nursing Home) มีผู้ป่วยโควิด-19 อย่างน้อย 1 คน รวมถึงสถานดูแลของคุณยาย (สมมติว่าชื่อ A) และในจำนวน 8 สถานดูแลฯ แรกที่พบผู้ป่วยต่อจากนั้นมีจำนวนอย่างน้อย 3 สถานดูแลฯ ที่มีความเชื่อมโยงกับสถานดูแลฯ A ดังภาพที่ 2 โดยมีเจ้าหน้าที่ที่ทำงานอยู่ทั้ง 2 สถานดูแลฯ และอีกสถานดูแลฯ ได้รับการย้ายผู้ป่วยจากสถานดูแลฯ A ไป ทำให้มีโอกาสติดเชื้อต่อกันได้

บทเรียนจากกรณีนี้

สถานดูแลระยะยาวเป็นสถานที่เสี่ยงต่อการระบาดของโรคติดเชื้อทางเดินหายใจ เช่น หวัด หรือไข้หวัดใหญ่ อยู่เดิมแล้ว แต่การระบาดของไข้หวัดใหญ่ที่ผ่านมาจะไม่รุนแรงเท่ากับโควิด-19 เพราะมีการฉีดวัคซีนป้องกันและมียาต้านไวรัสที่ช่วยควบคุมการระบาดได้ แต่ปัจจุบันยังไม่มีทั้งวัคซีนและยาที่มีประสิทธิภาพในการป้องกันและรักษาโควิด-19 การระบาดภายใน และการระบาดต่อเนื่องไปยังสถานดูแลฯ อื่น ยิ่งสะท้อนว่าสถานดูแลฯ เหล่านี้เปราะบางมาก

ปัจจัยสำคัญที่ทำให้เกิดการระบาดในสถานดูแลฯ คือเจ้าหน้าที่ โดยเจ้าหน้าที่ยังคงทำงานอยู่ทั้งที่มีอาการ ทำงานมากกว่าหนึ่งสถานดูแลฯ ไม่คุ้นเคยและไม่ปฏิบัติตามคำแนะนำการใช้ PPE ซึ่งนอกจากจะป้องกันไม่ให้เจ้าหน้าที่ติดเชื้อจากผู้ป่วยแล้ว ยังป้องกันไม่ให้เจ้าหน้าที่เป็นพาหะนำเชื้อจากผู้ป่วยรายหนึ่งไปยังอีกคนหนึ่งด้วย 

แต่ปัญหานี้อาจเป็นผลมาจากการขาดแคลนชุด PPE และอุปกรณ์อื่น เช่น เจลล้างมือแอลกอฮอล์ โดยสถานดูแลฯ เหล่านี้มักได้รับบริจาคมาจากหลายองค์กร ทำให้มีการเปลี่ยนชนิดของอุปกรณ์บ่อยครั้ง และบางครั้งอาจไม่มีผู้บริจาค

หน่วยงานด้านสาธารณสุขแก้ปัญหาด้วยการจัดอบรมการสวมชุด PPE ให้กับเจ้าหน้าของสถานดูแลฯ โดยเน้นใน 5 หัวข้อ ได้แก่
1. การสวมและการถอดอุปกรณ์ผ่านการสาธิต
2. การฝึกปฏิบัติจริง
3. การประเมินการล้างมือ
4. การประเมินการสวมชุด PPE
5. การทบทวนการทำความสะอาดสิ่งแวดล้อมและการกำจัดเชื้อ 

นอกจากนี้จะต้องมีแผนความร่วมมือระดับเขตและระดับรัฐในการจัดหาอุปกรณ์ PPE ให้กับสถานดูแลฯ อย่างเพียงพอด้วย

อีกประเด็นสำหรับเจ้าหน้าที่คือการตรวจพบผู้ป่วยล่าช้า เพราะไม่สงสัยว่าผู้ป่วยเป็นโควิด-19 ความยากในการคัดกรองผู้ป่วยจากอาการและการตรวจร่างกาย และการขาดชุดตรวจวินิจฉัย (กรณีของคุณยายได้รับการรักษาที่สถานดูแลฯ เป็นเวลา 5 วันก่อนที่จะส่งตัวไปยังโรงพยาบาล และถ้าอาการปอดอักเสบของคุณยายไม่รุนแรงจนต้องใส่ท่อช่วยหายใจก็อาจไม่ได้รับการตรวจหาโควิด-19 และเป็นเรื่องเศร้าที่คุณยายเสียชีวิตในวันที่ 2 มีนาคม 2563)

ปัจจัยต่อมาคือผู้ที่เข้ามาเยี่ยมจะต้องมีการคัดกรองอาการและจำกัดการเข้าเยี่ยมของญาติ โดยเปลี่ยนเป็นการเยี่ยมผ่านสไกป์หรือเฟซไทม์แทน และจำกัดอาสาสมัครที่ไม่จำเป็น เช่น ช่างตัดผม โดยการคัดกรองจะประกอบด้วยการวัดอุณหภูมิร่างกายและการซักถามอาการทางระบบทางเดินหายใจ ซึ่งไม่เพียงเฉพาะผู้ที่เข้ามาเยี่ยมเท่านั้น แต่ยังรวมถึงบุคลากรทางการแพทย์และเจ้าหน้าที่ที่จะเข้ามาภายในสถานดูแลฯ ด้วย

ปัจจัยสุดท้ายคือผู้ที่พักอยู่ในสถานดูแลฯ จะต้องมีการเว้นระยะห่างจากผู้อื่น (Social Distancing) เช่น จำกัดการเดินไปมาหาสู่กันระหว่างผู้สูงอายุ ซึ่งบางบ้านพักอาจมีพื้นที่ส่วนรวม (Common Areas) ที่ต้องใช้ร่วมกัน งดกิจกรรมที่ต้องทำร่วมกันเป็นกลุ่ม หรือการรับประทานอาหารเย็นร่วมกัน แต่ยังสามารถเดินออกกำลังกายคนเดียว หากสามารถเดินได้ปลอดภัยและมีอุปกรณ์ช่วยเดิน แนะนำการล้างมือบ่อยๆ และมีการติดตามอาการอย่างใกล้ชิด

สถานการณ์โควิด-19 ของประเทศไทยที่ระบาดเป็นวงกว้างในบ้านพักคนชรา รวมถึงสถานที่ที่มีคนหนาแน่นที่ไม่สามารถปิดทำการได้ จะต้องมีมาตรการเฝ้าระวังผู้ป่วยและมาตรการควบคุมป้องกันโรคที่มีการค้นหาและตัดโอกาสในการแพร่ระบาดทั้งในกลุ่มผู้ที่พักอยู่ในสถานดูแลฯ และอีก 2 กลุ่มที่จะเป็นพาหะนำเชื้อจากภายนอกเข้ามาได้ คือกลุ่มบุคลากรทางการแพทย์ เจ้าหน้าที่ และผู้ที่เข้ามาเยี่ยม เพื่อไม่ให้เกิดเหตุการณ์แบบเดียวกับในรัฐวอชิงตัน

พิสูจน์อักษร: ภาสิณี เพิ่มพันธุ์พงศ์

อ้างอิง:

• Epidemiology of Covid-19 in a Long-Term Care Facility in King County, Washington https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2005412
• Preparing for COVID-19: Long-term Care Facilities, Nursing Homes https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/healthcare-facilities/prevent-spread-in-long-term-care-facilities.html