คปภ. ไขปมเคส ‘Home Isolation’ กรณีไหนเคลมประกันได้บ้าง

หลังจากที่สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ออกคำสั่งด่วนให้ผู้เอาประกันภัยโควิดที่แยกกักตัวที่บ้านหรือ Home Isolation ตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข สามารถเคลมค่ารักษาพยาบาลได้นั้น ล่าสุดยังคงมีคำถามจากประชาชนมากมายว่า เคสไหนที่เคลมได้บ้าง และเคสไหนที่ไม่สามารถเคลมได้

ล่าสุด สุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการ คปภ. ได้ออกมา ‘ไขข้อสงสัย’ เกี่ยวกับคำสั่งนายทะเบียน ที่ 43/2564 และ 44/2564 กรณีการรักษาแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation ตามกรมธรรม์ประกันภัยสำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อโควิด

เหตุใดจึงต้องออกคำสั่งนี้

ปัจจุบันเงื่อนไขของผลิตภัณฑ์ประกันภัยสุขภาพและการประกันภัยโควิด โดยเฉพาะกรมธรรม์ประกันภัยโควิดยังไม่ครอบคลุมถึงกรณีการดูแลรักษาแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation ในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยซื้อความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลเฉพาะกรณีผู้ป่วยใน (IPD)

ถ้าสำนักงาน คปภ. ไม่ออกคำสั่งนี้ จะเกิดผลกระทบอย่างไรกับผู้เอาประกันภัย

บริษัทจะไม่จ่ายค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวัน เนื่องจากผู้เอาประกันภัย มิได้เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลตามที่กำหนดไว้ในสัญญาประกันภัย ซึ่งคำสั่งนี้มิได้สร้างเงื่อนไขเพิ่มเติมในการจ่ายเงินตามสัญญาประกันภัย แต่เป็นการตีความในลักษณะขยายความคุ้มครอง เพื่อให้ผู้ป่วยที่แม้ไม่ได้เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล แต่มีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องเข้ารับการรักษาตัวในฐานะผู้ป่วยใน แต่ไม่สามารถหาสถานพยาบาลรองรับได้ในขณะนั้นได้รับความคุ้มครองโดยอนุโลม

ทั้งนี้ หากต่อไปกระทรวงสาธารณสุขมีการกำหนดความจำเป็นทางการแพทย์ประเภทอื่นเพิ่มเติม ก็จะมีการตีความให้ผู้เอาประกันภัยได้รับประโยชน์ในลักษณะเดียวกัน

คำสั่งนี้ออกโดยชอบตามกฎหมายหรือไม่ และคุ้มครองกรณีใดบ้าง

เลขาธิการ คปภ. ในฐานะนายทะเบียนประกันภัย อาศัยอำนาจตามความในมาตรา 29 แห่งพระราชบัญญัติประกันชีวิต พ.ศ. 2535 และพระราชบัญญัติประกันวินาศภัย พ.ศ. 2535 ออกคำสั่งนี้

คำสั่งดังกล่าวให้ความคุ้มครองกรณีค่ารักษาพยาบาล สำหรับการดูแลรักษาแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation และให้ความคุ้มครองในส่วนค่าชดเชยรายวัน ในกรณีมีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรับการรักษาตัวในโรงพยาบาลเป็นผู้ป่วยใน แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ

การดูแลรักษาแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation กรณีใดบ้างที่คำสั่งนี้ให้ความคุ้มครอง

คำสั่งนี้ให้ความคุ้มครอง กรณีเข้าเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่ง ดังต่อไปนี้

สำหรับกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีผู้ป่วยนอก คุ้มครองค่ารักษาพยาบาลแบบการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอกตามความจำเป็นทางการแพทย์และที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินผลประโยชน์ในกรมธรรม์

สำหรับกรมธรรม์ที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีผู้ป่วยใน หรือกรมธรรม์ที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน คุ้มครองค่ารักษาพยาบาล โดยอนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาลแบบการรักษาตัว เป็นผู้ป่วยนอกตามความจำเป็นทางการแพทย์และที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินผลประโยชน์ในกรมธรรม์

ค่ารักษาพยาบาลตามข้อ 1 และข้อ 2 ให้หมายความรวมถึงรายการค่าใช้จ่าย

อื่นตามหลักเกณฑ์ แนวทาง และราคาที่ไม่ต่ำกว่าที่กระทรวงสาธารณสุขหรือหน่วยงานภาครัฐอื่นกำหนดไว้ ทั้งนี้ เฉพาะรายการค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับค่ารักษาพยาบาลเท่านั้น

สำหรับกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวัน คุ้มครองค่าชดเชยรายวันในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยมีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ โดยจะให้ให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวันสูงสุด 14 วัน นับแต่วันที่มีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ

กรณี Home Isolation หรือแบบ Community Isolation จะสามารถเคลมค่าชดเชยรายวันได้ทุกกรณีหรือไม่

คำสั่งนี้กำหนดให้บริษัทประกันภัยจ่ายค่าชดเชยรายวันกรณี Home Isolation หรือแบบ Community Isolation ให้กับผู้ป่วยที่มีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อโควิด แม้ในเบื้องต้นอาจมีลักษณะเข้าข่ายที่จะได้รับการดูแลรักษาแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation เช่น มีอายุตั้งแต่ 60 ปี ขึ้นไป หรือมีภาวะอ้วน หมายถึงดัชนีมวลกายมากกว่า 30 กิโลกรัม/ม.2 หรือมีน้ำหนักตัวมากกว่า 90 กิโลกรัม หรือมีโรคประจำตัวดังต่อไปนี้ โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) โรคไตเรื้อรัง (CKD Stage 3, 4 ) โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคหลอดเลือดสมอง เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ หรือโรคอื่นๆ ตามดุลพินิจของแพทย์ เป็นต้น

โดยกรมธรรม์ประกันภัยจะให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวันสูงสุด 14 วัน นับแต่วันที่มีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ และหลังจากนั้นเมื่อผู้เอาประกันภัยเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล กรมธรรม์ประกันภัยก็จะให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวันตามเงื่อนไขของสัญญาประกันภัยที่มีอยู่ต่อไป

เหตุใดจึงไม่ให้เคลมค่าชดเชยรายวันกรณี Home Isolation หรือแบบ Community Isolation ได้ทุกกรณี

เงื่อนไขตามกรมธรรม์ประกันภัยโควิดปัจจุบัน ในเรื่องค่าชดเชยรายวัน ให้ความคุ้มครองเฉพาะกรณีผู้ป่วยใน ไม่ครอบคลุมกรณีการรักษาแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation แล้วไม่มีโอกาสเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาล ดังนั้นสำนักงาน คปภ. จึงได้หารือร่วมกับภาคธุรกิจประกันภัย ซึ่งได้ข้อสรุปร่วมกันว่า ถ้าผู้เอาประกันภัยมีสภาพที่จะต้องเข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยใน แต่ไม่สามารถหาเตียงสถานพยาบาลได้ จึงต้องรักษาตัวแบบ Home Isolation และ Community Isolation ให้ถือเสมือนเป็นผู้ป่วยใน และมีสิทธิได้รับค่าชดเชยรายวันตามกรมธรรม์ประกันภัยโควิด และเพื่อป้องกันมิให้มีการเคลมเกินสิทธิที่พึงมีตามเงื่อนไขการคุ้มครองในกรมธรรม์ รวมทั้งป้องกันปัญหาการฉ้อฉลประกันภัย

ในกรณีที่ปรากฏว่าผู้ป่วยมีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล เช่น เป็นผู้ป่วยที่ยังไม่มีอาการแต่อยู่ในกลุ่มเสี่ยง หรือผู้ป่วยที่เริ่มมีอาการรุนแรงขึ้นแต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ เป็นต้น ซึ่งแม้ไม่อยู่ในกลุ่มเสี่ยง แต่มีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน ในสถานพยาบาลก็มีสิทธิได้รับค่าชดเชยรายวัน ซึ่งคำสั่งนี้ได้เปิดช่องให้แพทย์เป็นผู้วินิจฉัยกรณีมีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน ในสถานพยาบาลได้ด้วย

คำสั่งนี้ ตามข้อ 5 (2) ระบุกลุ่มผู้ที่มี ‘ลักษณะมีความจำเป็นทางการแพทย์ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน ในสถานพยาบาล’ นั้น หมายความว่าต้องมีลักษณะอาการทั้ง (ก), (ข), และ (ค) ครบทุกข้อหรือไม่ และจำกัดเฉพาะสามกรณีเท่านั้นหรือไม่ หากมีกรณีอื่นอีกจะทราบข้อมูลจากที่ใด

ในคำสั่งตามข้อ 5 (2) กรณีตัวอย่างที่ใช้คำว่า เช่น (ก), (ข), (ค) เป็นการเข้าลักษณะอาการข้อใดข้อหนึ่ง ไม่จำเป็นต้องครบทุกข้อ และไม่จำกัดเฉพาะสามกรณีนี้เท่านั้น ลักษณะอาการนี้เป็นเพียงกรณีตัวอย่างที่ระบุไว้ในคำสั่งนี้เท่านั้น กรณีอื่นๆ ควรเป็นไปตามคำวินิจฉัยของแพทย์ ซึ่งจะพิจารณาจากความจำเป็นทางการแพทย์

หลักฐานการเคลมประกันโควิดกรณี Home Isolation หรือแบบ Community Isolation มีอะไรบ้าง

หลักฐานการเคลมประกันตามที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย เช่น ใบรับรองแพทย์/ผลวินิจฉัยของแพทย์จากสถานพยาบาล ผลแล็บที่ยืนยันการติดเชื้อ/ใบรายงานทางการแพทย์ เป็นต้น อย่างไรก็ตาม บางความคุ้มครองบริษัทประกันภัยได้อนุโลมให้สอดคล้องตามสถานการณ์ รวมถึงกรณี Home Isolation หรือแบบ Community Isolation ด้วย

บริษัทประกันภัยจะสามารถจ่ายเคลมได้มากกว่าหรือเพิ่มเติมจากกรณีที่คำสั่งนี้กำหนดได้หรือไม่

คำสั่งนี้เปิดช่องให้บริษัทประกันภัยสามารถจ่ายเพิ่มเติมได้ตามที่เห็นสมควร นอกเหนือจากการจ่ายตามที่คำสั่งกำหนดได้

ประกันภัยโควิดที่ทำก่อนมีการออกคำสั่งนี้ (ก่อนวันที่ 29 กรกฎาคม 2564) จะอยู่ภายใต้การบังคับของคำสั่งนี้หรือไม่

คำสั่งนี้กำหนดให้ใช้บังคับกับสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัยที่บริษัทได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียน ซึ่งบริษัทออกให้แก่ผู้เอาประกันภัยทั้งก่อนและหลังวันที่มีคำสั่งนี้ ดังนั้น หากผู้เอาประกันภัยที่มีการดูแลรักษาแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation ก่อนวันที่ 29 กรกฎาคม 2564 ก็จะได้รับความคุ้มครองตามคำสั่งนี้ด้วย

หากบริษัทประกันภัยไม่ยอมปฏิบัติตามคำสั่งนี้ จะทำได้หรือไม่

บริษัทประกันภัยมีหน้าที่ต้องปฏิบัติตามคำสั่งฯ เนื่องจากการออกคำสั่งนี้ เป็นการใช้อำนาจในของนายทะเบียน ประกันภัย ตามกฎหมายว่าด้วยการประกันชีวิต/วินาศภัย ตามมาตรา 29 วรรค 2 หากฝ่าฝืนคำสั่งดังกล่าว ย่อมเป็นความผิด ตามมาตรา 29 ซึ่งมีระวางโทษปรับไม่เกินสามแสนบาท หรืออาจเข้าข่ายเป็นความผิดฐานประวิงการจ่ายค่าสินไหมทดแทนตามมาตรา 36 ซึ่งมีระวางโทษปรับไม่เกินห้าแสนบาท และปรับรายวัน วันละไม่เกินสองหมื่นบาท

เหตุใดคำสั่งนี้จึงให้บังคับใช้ถึงวันที่ 30 กันยายน 2564

แนวทางการรักษาโรคติดเชื้อโควิดปรับเปลี่ยนไปตามพัฒนาการการแพร่เชื้อและความรุนแรงของโรคนี้ ซึ่งเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว คำสั่งนี้เป็นการมุ่งแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า เพื่อบรรเทาความเดือดร้อนของประชาชน เพื่ออุดช่องว่างจากการที่เงื่อนไขความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัยโควิดในปัจจุบันยังไม่คุ้มครองกรณี Home Isolation หรือแบบ Community Isolation คำสั่งดังกล่าวจึงจำเป็นต้องมีความยืดหยุ่นและเร่งออกมาใช้ในช่วงระยะเวลาสั้นๆ เพื่อแก้ไขสภาพปัญหา และจะต้องปรับเปลี่ยนให้สอดคล้องกับสถานการณ์ที่เปลี่ยนแปลงไป โดยสำนักงาน คปภ. ใช้ข้อมูลของกระทรวงสาธารณสุขเพื่อประเมินสถานการณ์ ทั้งนี้ ก่อนใกล้ครบกำหนดเวลาใช้บังคับ หากมีความจำเป็นที่จะต้องขยายเวลาใช้บังคับ หรือปรับปรุงเงื่อนไขคำสั่งเพื่อให้เหมาะสมและเกิดประโยชน์ต่อประชาชน สำนักงาน คปภ. จะเร่งดำเนินการทันที โดยถือเอาประโยชน์ของผู้บริโภคเป็นสำคัญ

ถ้ามีประกันภัยโควิดแบบเจอจ่ายจบ ต่อมาติดเชื้อโควิดแล้วเข้าสู่ระบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation บริษัทประกันภัยต้องจ่ายหรือไม่ เหตุใดคำสั่งนี้จึงไม่ครอบคลุมถึง

กรณีประกันภัยโควิดแบบเจอจ่ายจบ ที่กรมธรรม์ประกันภัยไม่ได้กำหนดเงื่อนไขใดเพิ่มเติมนั้น ไม่เกี่ยวว่าจะรักษาตัวที่ไหน ถ้ามีหลักฐานที่กำหนดมาแสดงว่าติดเชื้อจริง บริษัทประกันภัยต้องจ่าย ทั้งนี้ บริษัทประกันภัยจะมาอ้างว่าเป็นกรณี Home Isolation หรือแบบ Community Isolation แล้วไม่จ่ายเคลมไม่ได้ จึงไม่ใช่กรณีที่เป็นปัญหาซึ่งจะต้องออกคำสั่งมาบังคับ เพราะเงื่อนไขในกรมธรรม์ประกันภัยชัดเจนอยู่แล้ว

ประกันภัยโควิดที่มีความคุ้มครองแบบใดบ้างที่อยู่ภายใต้บังคับของคำสั่งนี้

คำสั่งฯ ที่ 43/2564 และ 44/2564 กำหนดให้ตามกรมธรรม์ประกันภัย หมายถึง กรมธรรม์ประกันภัย สัญญาเพิ่มเติม บันทึกสลักหลัง ข้อตกลงคุ้มครอง หรือเอกสารแนบท้ายที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลจากโรคติดเชื้อโควิด ไม่ว่าจะเรียกชื่ออย่างไรก็ตาม ให้ใช้บังคับตามคำสั่งนี้ทั้งหมด

เหตุใดสำนักงาน คปภ. ไม่ออกกติกาในเรื่องนี้ให้ดีพร้อม 100% ครอบคลุมประเด็นปัญหาทุกเรื่อง และทำให้ทุกฝ่ายพอใจ เพื่อจะได้ไม่มีข้อวิพากษ์วิจารณ์

สำนักงาน คปภ. ได้ตระหนักและพยายามหาทางเลือกที่ดีที่สุดให้ทุกฝ่ายยอมรับได้ เพื่อช่วยเหลือประชาชนในวิกฤตการณ์ปัจจุบัน แต่ไม่สามารถกำหนดกฎกติกาให้ดีพร้อม 100% ได้ตั้งแต่แรก เพราะเป็นเรื่องใหม่ สถานการณ์ไม่นิ่ง มีการเปลี่ยนแปลงได้ตลอด จึงต้องออกกติกาให้เป็นมาตรฐานขั้นต่ำ มีความยืดหยุ่น ซึ่งไม่ใช่เป็นกติกาถาวร และพร้อมที่จะปรับปรุงให้ดีขึ้น ส่วนประเด็นที่ยังเข้าใจไม่ตรงกันก็จะได้ทำคำอธิบาย และซักซ้อมความเข้าใจให้ตรงกันต่อไป

สำนักงาน คปภ. จะจัดการปัญหาเคลมประกันภัยโควิด กรณี Home Isolation หรือ Community Isolation อย่างยั่งยืนอย่างไร

สำนักงาน คปภ. จะส่งเสริมและเร่งรัดให้มีการพัฒนาผลิตภัณฑ์ประกันภัยโควิดให้ครอบคลุมถึงกรณีการดูแลรักษาแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation ต่อไป