แม้ปัญหาเรื่องเงินระหว่างโรงพยาบาลกับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติหรือ สปสช. จะดูคลี่คลายลงแล้วหลัง สปสช. ทยอยโอนเงินให้โรงพยาบาล พร้อมยกเลิกการคำนวณย้อนหลังหรือ Re-Run รวมถึงของบกลางอีกกว่า 8,000 ล้านบาท มาเสริม
แต่ปัญหานี้อาจยังไม่จบอย่างที่คิด เพราะระบบบริหารจัดการงบประมาณ ของ สปสช. ซึ่งเป็นต้นเหตุที่ทำให้โรงพยาบาลในระบบบัตรทองขาดทุนกันถ้วนหน้ายังไม่ถูกสะสาง
ประเด็นสำคัญ
THE STANDARD ได้พูดคุยกับ ศ. นพ.มานพ พิทักษ์ภากร หัวหน้าศูนย์วิจัยเป็นเลิศด้านการแพทย์แม่นยำ ศูนย์จีโนมิกส์ศิริราช คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล เพื่อตอบ 5 ข้อสงสัยเกี่ยวกับปัญหาเรื่องงบประมาณของระบบบัตรทอง หรือ สิทธิ 30 บาท สรุป สปสช.ใช้วิธีการคำนวนแบบไหน และปัญหานี้กระทบต่อประชาชนอย่างไร?
1. สปสช.จ่ายเงินแบบไหน?
ต้องเข้าใจก่อนว่า สิทธิบัตรทองหรือสิทธิ 30 บาทรักษาทุกโรค เกิดขึ้นมาบนหลักการ Universal Health Coverage หรือ UHC ที่มองว่าการเจ็บป่วยและการดูแลรักษา ควรเป็นสิทธิพื้นฐานของประชาชน ทุกคนควรเข้าถึงบริการสุขภาพได้อย่างเท่าเทียม โดยประชาชนไม่ควรต้องล้มละลายเพียงเพราะว่า ตนเองเจ็บป่วย และถ้าหากมีการบริหารจัดการงบประมาณให้เหมาะสม ก็สามารถสร้างระบบที่ประกันความเสี่ยงจากการเจ็บป่วยให้กับทุกคนได้
หลักการตรงนี้จึงไม่ได้ต่างอะไรจากการซื้อประกันสุขภาพทั่วไป เพียงแต่แทนที่จะเป็นการเลือกสมัครใจซื้อประกันสุขภาพของเอกชน ในระบบ UHC เป็นการดำเนินการผ่านภาครัฐแทน
ในสหรัฐอเมริกา มีโอบามาแคร์ (Obama Care) ซึ่งบังคับให้ทุกคนต้องซื้อประกันสุขภาพ โดยมีตั้งแต่แบบพื้นฐานไปจนถึงแบบที่จ่ายมากขึ้นเพื่อให้ได้รับบริการที่ดีกว่า
ขณะที่บางประเทศ รวมถึงไทย ใช้การจัดสรรงบประมาณโดยตรงจากรัฐ และ สปสช. มีหน้าที่รับผิดชอบดูแลงบประมาณนั้น
ในตอนแรกระบบบัตรทองไม่ได้ปัญหาอะไร เพราะทุกคนก็พยายามเรียนรู้ร่วมกัน โดยในโครงสร้างการบริหารระบบบัตรทองแบ่งออกเป็น 3 ส่วน คือ ผู้ซื้อบริการ ผู้ให้บริการ และผู้รับบริการ
ผู้ซื้อบริการในที่นี้คือ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.)
ผู้ให้บริการ คือโรงพยาบาล ทั้งภาครัฐและเอกชน
ส่วนผู้รับบริการก็คือผู้ป่วยที่มาใช้บริการ ทั้งผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน ตามความจำเป็นในการรักษา
หลังจากผู้ป่วยมารับการรักษา โรงพยาบาลในฐานะผู้ให้บริการจะส่งเบิกค่าใช้จ่ายไปยัง สปสช.
ช่วงเริ่มต้น สปสช. เชื่อมั่นว่า จะต้องมีโรงพยาบาลแข่งขันกันเพื่อเข้ามาเป็นคู่สัญญาในระบบบัตรทอง เพราะระบบมีความคล้ายคลึงกับระบบประกันสังคมที่มีอยู่ก่อนหน้า
โรงพยาบาลสามารถเข้ามาเป็นผู้ให้บริการได้ ถ้าหากสามารถบริหารจัดการต้นทุนได้ต่ำกว่าค่าใช้จ่ายต่อหัวที่ได้รับ ก็จะมีกำไร และตอนนั้นงบประมาณที่ สปสช. ได้รับจากรัฐยังเติบโตในอัตราใกล้เคียงกับค่าใช้จ่ายจริงระบบจึงสามารถดำเนินไปได้
แต่เมื่อเวลาผ่านไปปัญหาก็เริ่มปรากฏ ผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม ส่วนใหญ่เป็นแรงงานวัยทำงาน อายุยังไม่มาก โอกาสเจ็บป่วยหรือมีโรคเรื้อรังที่ต้องใช้ค่าใช้จ่ายสูงจึงค่อนข้างน้อย ทำให้โรงพยาบาลสามารถบริหารจัดการต้นทุนได้ แต่ทุกวันนี้โครงสร้างประชากรไทยเป็นสังคมสูงอายุ ซึ่งส่วนใหญ่ไม่ได้อยู่ในระบบประกันสังคมแล้ว จึงหันมาใช้สิทธิบัตรทองแทน ประกอบกับการรักษาหลายๆ อย่าง หากอยากให้ผลการรักษาดีขึ้น ก็ต้องแลกมากับค่าใช้จ่ายที่สูงขึ้นตาม
ระยะหลังค่าใช้จ่ายต่อหัวจึงโตเร็วกว่างบประมาณที่ สปสช. ได้รับ ส่งผลให้ช่องว่างระหว่างงบประมาณกับค่าใช้จ่ายจริงถ่างกว้างขึ้นเรื่อยๆ จากเดิมที่ขาดทุนน้อย กลายเป็นขาดทุนหนัก เพราะงบประมาณที่ สปสช. จัดสรรให้โรงพยาบาลนั้นเป็นแบบ Global budget คือเป็นเงินก้อนเดียว และมีจำนวนจำกัด ไม่สามารถขยายเพิ่มตามค่าใช้จ่ายจริงได้
ที่ผ่านมาการจัดสรรงบประมาณแบบนี้ยังพอถูไถไปได้ เพราะแยกระบบจ่ายเงินเป็น 2 ส่วนคือ ผู้ป่วยใน (IP) และ ผู้ป่วยนอก (OPD)
ผู้ป่วยนอกใช้ระบบ Free Schedule โรงพยาบาลจ่ายไปเท่าไร สปสช. จ่ายคืนให้เท่านั้น แต่ผู้ป่วยในใช้ระบบที่เรียกว่า Adjusted RW ซึ่งเป็นระบบแต้มสะสม
แทนที่จะจ่ายเงินเท่ากันทุกเคส สปสช.จะประเมินความหนักเบาของโรคแต่ละคน แล้วให้แต้มมากหรือน้อยต่างกัน เช่น คนไข้ไข้หวัดอาจได้ 0.5 แต้ม แต่คนไข้ที่ต้องผ่าตัดใหญ่อาจได้ 3-4 แต้ม เพราะใช้ทรัพยากรและบุคลากรมากกว่า ยิ่งเคสซับซ้อน แต้มก็ยิ่งสูง โรงพยาบาลจึงสะสมแต้มเหล่านี้ไว้เป็นผลงานรวมทั้งปี
โดย สปสช. จะกำหนดจำนวนเงินต่อแต้มขึ้นมา แต่แต้มนี้ปรับเปลี่ยนได้ตลอดเวลา และเมื่อปรับแล้วก็มีผลย้อนหลังด้วย เช่น ต้นปีตั้งอัตราการจ่ายไว้ 8,000 บาทต่อ AdjRW เมื่อใกล้สิ้นปีงบเริ่มร่อยหรอ ปรับอัตราจ่ายเหลือ 7,000 บาทต่อ AdjRW นั่นหมายความว่า โรงพยาบาลที่เคยได้รับเงินตามเรตเดิมในเดือนแรกจะกลายเป็น ลูกหนี้ ของ สปสช. ทันที ต้องคืนส่วนต่างให้ 1,000 บาท ทั้งที่ต้นทุนจริงของการรักษาอาจอยู่ 13,000 บาทต่อ AdjRW
แต่ปีนี้โรงพยายาบาลเจอผลกระทบหนักกว่าทุกปี เพราะเมื่อปี 2567 สปสช. นำแนวคิดเดียวกันมาใช้กับผู้ป่วยนอก ภายใต้ชื่อใหม่ว่า ‘Point System’ แต่กลไกยังคล้ายเดิม คือใช้ระบบแต้มแทนการจ่ายเป็นเงินบาท และการกำหนดค่าของแต้มสามารถเปลี่ยนแปลงได้ตลอดทั้งปีตามสถานะงบประมาณที่เหลืออยู่ เช่น ช่วงต้นปี 1 แต้ม เท่ากับ 1 บาท ผ่านไป 3 เดือน เหลือ 80 สตางค์ และกลางปีลดเหลือ 50 สตางค์ ด้วยระบบนี้จึงกลายเป็นว่า โรงพยาบาลต้องแบกรับหนี้เพิ่มขึ้นทั้งจากผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก
ทุกโรงพยาบาลในระบบบัตรทองจึงขาดทุนหมด โรงพยาบาลที่ยังสามารถดำเนินการต่อได้คือโรงพยาบาลที่มีรายได้จากช่องทางอื่น เช่น สิทธิกรมบัญชีกลาง และสิทธิประกันสังคมที่อาจมีกำไรเล็กน้อย รวมถึงรายได้ที่ผู้ป่วยจ่ายเงินเอง หรือใช้สิทธิประกันชีวิต โรงพยาบาลจึงต้องนำกำไรจากช่องทางอื่นมาอุดหนุนส่วนที่ขาดทุนจาก สปสช. แต่ต้นทุนค่ารักษาพยาบาลนั้นเพิ่มขึ้นทุกวัน และเมื่อโรงพยาบาลขาดทุนต่อเนื่องนานหลายปีเข้า เงินหมุนเวียนในมือก็เริ่มลดลง ส่งผลกระทบให้การจ่ายค่าเวร ค่าตอบแทนบุคลากร ค่ายา และค่าอุปกรณ์ต่างๆ เริ่มติดขัด จนเกิดการค้างชำระกับซัพพลายเออร์ ส่งผลให้ไม่สามารถจัดหายาและอุปกรณ์ต่อได้ เนื่องจากเจ้าหนี้ไม่สามารถให้เครดิตเพิ่มได้อีกต่อไป ช่วงที่ผ่านมาโรงพยาบาลเอกชนจึงทยอยถอนตัวเรื่อยๆ
2. ทำไม สปสช.ไม่เห็นปัญหาที่เกิดขึ้น?
ผมเชื่อว่า สปสช. มองตัวเองคือ ผู้ซื้อบริการ ที่มีอำนาจผูกขาด เพราะฉะนั้นตัวเองสามารถกำหนดนโยบายอะไรก็ได้ แล้วผู้ให้บริการหรือโรงพยาบาลต้องให้บริการไปเรื่อยๆ
ซ้ำร้ายนโยบายของ สปสช. ยังถูกผลักดันด้วยฝั่งการเมือง ที่พยายามเพิ่มสิทธิประโยชน์ในเชิงประชานิยมมากขึ้นว่า เรารักษาทุกที่, เรารักษาทุกโรค,เราไม่เก็บเงินอะไรทั้งสิ้น นโยบายแบบนี้เพิ่มภาระผูกพันทางการเงินให้โรงพยาบาลต้องแบกรับภาระทั้งหมด แต่เงินงบประมาณที่ถูกจัดสรรมาให้กลับยังเท่าเดิม หรือถ้าเพิ่มก็นิดเดียวเท่านั้น
ถามว่าเขาเคยมาถามคนทำงานหรือผู้ให้บริการบ้างไหมว่า แฮปปี้กับนโยบายพวกนี้ไหม ไม่มีนะ สปสช. เอง เลยไม่รู้ปัญหาหน้างานหรอกครับ เพราะ สปสช. สนแต่ตัวเลข ใช้บริการไปเท่าไร ให้บริการอะไรบ้าง เรามีงบเท่าไร กี่บาท ไม่เคยเข้าไปรับรู้หรืออยู่ในพื้นที่จริงเลย แต่คนที่รู้สึกถึงภาระจริงๆ คือโรงพยาบาล และบุคลากรที่อยู่แนวหน้า ที่ต้องเผชิญกับการให้บริการที่ถาโถมเข้ามาเรื่อยๆ ความขัดแย้งหรือการกระทบกระทั่งที่เกิดขึ้น เกิดระหว่างประชาชนกับโรงพยาบาล ไม่ได้เกิดกับ สปสช. สปสช. ทำงานอยู่บนหอคอยงาช้าง ที่ทำแค่จ่ายเงินอย่างเดียว
3. ทำไมโรงพยาบาลรัฐฯ ถอนตัวจากระบบบัตรทองไม่ได้?
ถามว่าโรงพยาบาลภาครัฐอยากอยู่ไหม ก็ต้องบอกตรงๆ ว่า ไม่อยาก ในมุมของการบริหารจัดการ ยิ่งทำยิ่งขาดทุน ไม่มีใครอยากทำอะไรที่รู้ว่ามันจะขาดทุนอยู่แล้ว แต่เป็นภาระจำยอมที่ต้องอยู่ เพราะถ้าโรงพยาบาลรัฐตัดสินใจเดินออกจากระบบเหมือนที่เอกชนทำ ระบบนี้คงล้มไปนานแล้ว
แต่เคยมีช่วงหนึ่งในอดีตที่โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย ประกาศเลยว่า จะถอนตัวออกจาก สปสช. เพราะโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยรับโรคที่ซับซ้อนกว่า ต้นทุนในการรักษาสูงกว่าโรงพยาบาลชุมชน แต่ยุคนั้นระบบใช้การจ่ายเงินแบบ Pay Scale เช่น ถ้าเป็นโรคเบาหวาน ก็จ่ายในราคาโรคเบาหวานเท่านั้น โดยไม่อิงตามความรุนแรงหรือความซับซ้อนในการรักษา
นี่คือที่มาว่าทำไมถึงต้องมีการปรับ Pay Scale การจ่ายเงินของโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยกับโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวง แต่ในภาพรวมปัญหาก็ยังอยู่ เนื่องจาก สปสช. จ่ายเงินต่ำกว่าต้นทุนจริงมาตลอด
โรงพยาบาลรัฐตอนนี้จึงกำลังอยู่ในสภาวะห้อยเปรี้ยงเสียขา ศักยภาพในการให้บริการค่อยๆ ลดลงไปเรื่อยๆ แต่กรณีของไทยไม่เห็นกับในต่างประเทศตรงที่ เวลารัฐจ่ายค่าตอบแทนไม่ครบ โรงพยาบาลสามารถประกาศได้เลยว่า งั้นเราจะไม่รับผู้ป่วยในระบบ สปสช. แล้วผู้ป่วยก็เจอกับผลกระทบทันที จนสังคมต้องหาทางแก้ไขโดยด่วน
บ้านเราไม่เป็นแบบนั้น เราเลือกใช้วิธีทำไปก่อน แล้วค่อยว่ากัน พยายามช่วยเหลือกันไปก่อน มันเลยกลายเป็นการเอื้ออาทรกันไปเรื่อยๆ ซึ่งการเอื้ออาทรในที่นี้ ก็เหมือนกับการปล่อยให้เรือมีรูรั่ว แล้วก็ปล่อยให้เรือค่อยๆ จมลงทีละนิด โดยที่ทุกคนยังอยู่ในเรือลำนั้น
4. สปสช. ต้องแก้ปัญหาอย่างไร?
ผมคิดว่า สปสช. ต้องยอมรับก่อนการบริหารจัดการทุกวันนี้ ไม่ตั้งอยู่บนความเป็นจริงกับงบประมาณที่ตัวเองได้มา ได้งบมา 100 บาท การบริการก็ต้องอยู่ในขอบเขตของ 100 บาท ไม่ใช่ไปสร้างคาดหวังให้ประชาชนว่า โรงพยาบาลจะให้บริการระดับ 200 บาท เพราะสุดท้ายคนที่ต้องรับผิดชอบคือ โรงพยาบาลและบุคลากรทางการแพทย์ ไม่ใช่ สปสช. เพราะฉะนั้น สปสช. ต้องตื่น ที่บอกว่า ตัวเองบริหารจัดการดี มันไม่ใช่ ทั้งที่ความจริงพยาบาลอยู่ได้ด้วยระบบโรบินฮู้ด คือขโมย หรือแบ่งปัน เอากำไรจากสิทธิอื่น โดยเฉพาะสิทธิข้าราชการมาซัปพอร์ตสิทธิบัตรทองอยู่
ถ้า สปสช. ยอมรับตรงนี้ได้ เข้าใจตรงนี้ สปสช. มี 3 ทางเลือกในการแก้ปัญหา
- เพิ่มงบประมาณ ถ้ารัฐบาลและ สปสช. ยืนยันจะให้บริการประชาชนในระดับ 200 บาท ก็ต้องหาเงิน 200 บาท หรือใกล้เคียง มาสนับสนุนโรงพยาบาลให้ครบถ้วน
- ลดระดับบริการลง ถ้ามีเงินแค่ 150 บาท สปสช. ก็ต้อง ยอมรับกับประชาชนอย่างตรงไปตรงมาว่า ต้องลดระดับบริการลงให้สมน้ำสมเนื้อกับงบประมาณที่มี
- และสุดท้าย หากทำทั้งสองข้อแรกไม่ได้ ก็ต้องนำ การร่วมจ่าย หรือ Co-payment มาอุดส่วนต่างที่ขาดหายไป Co-payment มักถูกมองเป็นปีศาจร้าย แต่ไม่ได้หมายถึงการให้คนไข้ยากจนต้องจ่ายเงินหน้าเคาน์เตอร์เสมอไป แต่อาจหมายถึงการสร้างระบบภาคบังคับ คล้ายประกันสังคม เช่น การหักเงินเดือน, การเก็บภาษีสุขภาพเพิ่มเติม หรือการหักจากรายได้ส่วนอื่น เพื่อให้มีเงินเข้ามาในระบบอย่างเพียงพอ
อันนี้เป็นเรื่องของตัวเลขทางคณิตศาสตร์ มันไม่มีทางที่จะออกหน้าไพ่แบบอื่น อยู่ที่ว่าเราสามารถสื่อสารให้ทุกคนรับรู้เรื่องพวกนี้ให้เข้าใจตรงกันหรือเปล่า
ทุกวันนี้เราจะเห็นคนที่มองสุดโต่งว่า “เลิกไปเลย ปล่อยให้ล้มไปเลย สปสช. ไม่ต้องมีแล้ว” ซึ่งก็จะเกิดปัญหาแน่ เพราะเราจะไม่สามารถแก้ปัญหาเรื่องการเฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุขได้อีก คนก็จะล้มละลายจากความเจ็บป่วยกันมากขึ้น
5. ถ้าแก้ปัญหาไม่ได้จะเกิดอะไรขึ้น?
ผมคิดว่าปัญหาเรื่องความเจ็บป่วย ตราบใดที่เรายังใช้บริการในโรงพยาบาลอยู่ ไม่ว่าจะใช้สิทธิบัตรทองหรือไม่ก็ตาม ปัญหานี้เป็นปัญหาของทุกคน โรงพยาบาลรัฐไม่สามารถจะไปเลือกบอกว่า ต่อไปเราจะบริการเฉพาะคนไข้กลุ่มนั้นหรือกลุ่มนี้ เพราะฉะนั้นถ้าโรงพยาบาลอยู่ไม่ได้ ทุกคนจะได้รับกระทบหมด
การอยู่ไม่ได้ ไม่ได้แปลว่าอยู่ๆ โรงพยาบาลจะเจ๊ง ล้ม แล้วปิดตัวไป เพราะเราไม่ใช่ภาคเอกชน แน่นอนว่าคนทำงานอาจจะไม่ได้โดนเลย์ออฟหรอก เพราะว่าพวกเขาเป็นข้าราชการ แต่สิ่งที่จะกระทบแน่ๆ เช่น โรงพยาบาลอาจจะบอกว่า ไม่มียา หรืออาจจะบอกว่า เราไม่สามารถใช้อุปกรณ์นี้ในการผ่าตัดได้นะ เพราะเราไม่มีเงินไปซื้อแล้ว ซึ่งอันนี้กระทบกับทุกสิทธิเลย ยกเว้นอย่างเดียว คือประชาชนคนนั้นบอกว่า ชีวิตนี้เราไม่เคยใช้บริการ และจะไม่ใช้บริการโรงพยาบาลภาครัฐเลย เราจะใช้บริการเอกชนอย่างเดียว อันนั้นจบเลย ไม่เกี่ยว ไม่ต้องกังวลอะไร
และถ้าปล่อยให้ปัญหาเป็นแบบนี้ต่อไป สุดท้ายแล้วระดับของการให้บริการจะตกต่ำลงอย่างมาก จนถึงจุดที่ประชาชนเริ่มตั้งคำถามว่า นี่หรือคือระบบที่เคยบอกว่าเป็นระบบที่ดี กลายเป็นระบบที่เป็นไปตามยถากรรมหรือเป็นระบบอนาถาไปในที่สุด ซึ่งแน่นอนว่า ไม่มีใครอยากให้เป็นแบบนั้น อุตส่าห์ปลุกปั้นกันมาเป็น 10 ปี เพราะฉะนั้น ผมคิดว่าระบบถึงเวลาที่ต้องปฏิรูป เราไม่สามารถอยู่ในสภาพเดิมได้ ตอนที่ระบบนี้ถือกำเนิดขึ้นมันอาจจะดี แต่การที่เริ่มต้นได้ดีไม่ได้แปลว่าเราไม่ต้องเปลี่ยน เราต้องมีการพัฒนาตามบริบทที่เปลี่ยนไป
(ให้สัมภาษณ์เมื่อวันที่ 21 ต.ค. 2568)
